盧亮平,馬 芬,王 麗,陽(yáng) 波,曾憲嘉,潘 利,李 輝,萬(wàn)康林

2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所;北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院流行病學(xué)教研室,北京100005;

3.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院,北京 100016

人獸共患傳染病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系的研究*

盧亮平1,馬 芬2,3,王 麗2,陽(yáng) 波1,曾憲嘉2,潘 利2,李 輝2,萬(wàn)康林1

目的探討建立人獸共患傳染病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系的理論框架。方法采用文獻(xiàn)調(diào)研和專家會(huì)議法擬訂人獸共患傳染病的初始框架;通過(guò)Delphi專家咨詢法完成預(yù)警指標(biāo)體系指標(biāo)的篩選及其權(quán)重評(píng)分。結(jié)果共對(duì)55名專家進(jìn)行了2輪問(wèn)卷調(diào)查,確立了包括宿主動(dòng)物及媒介、病原、氣象因素、易感人群、社會(huì)環(huán)境、新發(fā)病例、發(fā)病水平等7個(gè)一級(jí)預(yù)警指標(biāo),一級(jí)指標(biāo)下又包括主要宿主動(dòng)物數(shù)量和/或密度等在內(nèi)的22個(gè)二級(jí)預(yù)警指標(biāo)的人獸共患傳染病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系。結(jié)論該預(yù)警指標(biāo)體系可為人獸共患傳染病的早期預(yù)警提供理論基礎(chǔ),但需要利用歷史疫情對(duì)該指標(biāo)體系的信度和效度進(jìn)行評(píng)價(jià),并在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)一步完善。

人獸共患病;預(yù)警;指標(biāo)體系

2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所;北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院流行病學(xué)教研室,北京100005;

3.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院,北京 100016

近年來(lái),人獸共患傳染病已經(jīng)成為影響全球的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,以人獸共患傳染病疫情為主的突發(fā)公共衛(wèi)生事件不但嚴(yán)重危害人民的生命健康,阻滯經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,甚至影響國(guó)家安全。傳染病的早期預(yù)警可以及早發(fā)現(xiàn)疾病的暴發(fā)流行趨勢(shì),而預(yù)警指標(biāo)又是預(yù)警系統(tǒng)的重要組成部分,因此,建立和制定人獸共患病應(yīng)急預(yù)警指標(biāo)體系及預(yù)警方案,對(duì)該病的防控工作意義重大。本文采用文獻(xiàn)調(diào)研、專家會(huì)議、Delphi專家咨詢和權(quán)重評(píng)分等多種方法從人獸共患病的病原體、人群免疫水平、傳播因素等方面確定預(yù)警指標(biāo)體系,以期為該病的預(yù)測(cè)預(yù)警提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取鼠疫、腸出血性大腸桿菌(EHEC)O157∶H7感染性腹瀉、布魯氏菌病、鉤端螺旋體病、乙型腦炎、腎綜合征出血熱、萊姆病等7種重要的且研究單位有一定工作基礎(chǔ)并具有預(yù)警可能性的人獸共患傳染病作為暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系的研究代表。

1.2 方法〔1-2〕

1.2.1 文獻(xiàn)調(diào)研 研究人員以上述7種傳染病名稱(包括中、英文全稱或簡(jiǎn)稱)和/或“預(yù)警(earlywarning)” 、“暴發(fā)(outbreak)” 、“流行(epidemic)”的關(guān)鍵詞在“維普全文電子期刊”、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息鏡像系統(tǒng)(-2005年)”、“中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)”和PubMed生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索有關(guān)我國(guó)上述傳染病研究現(xiàn)狀的文獻(xiàn),通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)初步篩選可用于我國(guó)上述人獸共患傳染病暴發(fā)流行預(yù)警的初始框架和指標(biāo)。

1.2.2 專家會(huì)議法邀請(qǐng)7名長(zhǎng)期從事人獸共患傳染病研究和控制的專家對(duì)預(yù)警指標(biāo)體系的初始框架進(jìn)行深入討論和分析,并對(duì)其中的指標(biāo)及其定義提出修改意見(jiàn)和建議。

1.2.3 Delphi專家咨詢法根據(jù)初始框架編制第一輪專家咨詢表,進(jìn)行專家函詢。函詢時(shí)向?qū)＜姨峁┲笜?biāo)定義、選擇依據(jù)及參考文獻(xiàn),請(qǐng)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性(1～5分)、指標(biāo)間相對(duì)權(quán)重(1～10分)及可操作性(1～3分)進(jìn)行打分,分值越高重要性越高。咨詢表同時(shí)設(shè)計(jì)了開(kāi)放式問(wèn)題,若專家對(duì)指標(biāo)或其界值存在異議,可對(duì)指標(biāo)提出修改意見(jiàn),若需增減指標(biāo),可請(qǐng)專家進(jìn)行刪減并闡明理由。咨詢表同時(shí)包含有專家對(duì)預(yù)警指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)以了解專家對(duì)各指標(biāo)判斷的權(quán)威程度。根據(jù)第一輪專家的函詢結(jié)果,由研究者對(duì)第一輪的咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總,在充分考慮各位專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上,編制第二輪專家咨詢表。第二輪函詢向?qū)＜姨峁┏醪胶Y選出的預(yù)警指標(biāo),并將第二輪咨詢表相對(duì)于第一輪咨詢表的變化情況提供給專家,請(qǐng)專家對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行再次評(píng)分,咨詢表仍設(shè)有開(kāi)放式的問(wèn)題,若專家對(duì)指標(biāo)存在異議,仍可對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改和補(bǔ)充,并闡明理由。根據(jù)第二輪咨詢專家的評(píng)分情況及專家的意見(jiàn)和建議,對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪除和修改,篩選并確定最終的預(yù)警指標(biāo)。

1.2.4 權(quán)重法 根據(jù)第二輪咨詢篩選并確定最終的預(yù)警指標(biāo),計(jì)算其歸一化權(quán)重和組合權(quán)重值,通過(guò)比較各預(yù)警指標(biāo)的組合權(quán)重值大小,在此基礎(chǔ)上提出我國(guó)人獸共患傳染病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系。1.3 統(tǒng)計(jì)分析 將函詢結(jié)果用EpiData 3.1軟件兩次錄入并核查,利用SPSS12.0軟件分析各指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù),計(jì)算所有專家對(duì)所有指標(biāo)的意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)并進(jìn)行卡方檢驗(yàn),并對(duì)參與咨詢的專家的積極性及權(quán)威程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況 共有55名專家參加了人獸共患傳染病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系的咨詢工作,他們主要為衛(wèi)生部自然疫源性疾病專家咨詢委員會(huì)成員和中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)員,均是我國(guó)各級(jí)疾病預(yù)防控制中心在疾病控制和預(yù)防第一線工作且具有較長(zhǎng)工作年限的業(yè)務(wù)骨干。所有專家均從事疾病控制工作,其中85%以上的專家同時(shí)從事教學(xué)和研究工作,95%的專家從事專業(yè)時(shí)間在10年以上,89%的專家具有副高及以上職稱。

2.2 預(yù)警指標(biāo)體系 根據(jù)專家會(huì)議及Delphi法的咨詢結(jié)果構(gòu)建的人獸共患傳染病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系見(jiàn)下圖。

3 討 論

全世界有記載的300余種動(dòng)物傳染病中有近250種為人獸共患傳染病,近年發(fā)生的SARS和人感染高致病性禽流感等都屬于動(dòng)物源性的人獸共患傳染病〔3〕。因此,對(duì)人獸共患傳染病實(shí)施有效的預(yù)警工作是控制其在我國(guó)暴發(fā)流行的重要舉措,而建立預(yù)警指標(biāo)體系則是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性研究工作。

本研究在文獻(xiàn)調(diào)研和專家會(huì)議研討的基礎(chǔ)上,初步擬訂指標(biāo)體系的初始框架和指標(biāo),然后通過(guò)Delphi法兩輪專家咨詢完成了預(yù)警指標(biāo)的篩選,再采用權(quán)重法比較指標(biāo)的相對(duì)重要性,最終建立了人獸共患傳染病暴發(fā)流行的預(yù)警指標(biāo)體系理論框架,為我國(guó)未來(lái)進(jìn)一步深入開(kāi)展該病的預(yù)測(cè)預(yù)警工作提供了可參考的科學(xué)依據(jù)。Delphi專家咨詢法作為一種主觀評(píng)價(jià)法,集中了相關(guān)領(lǐng)域具有權(quán)威性的多位專家意見(jiàn),只有選擇的專家有代表性、權(quán)威性,所得到的結(jié)果才是可信和有效的,否則會(huì)有一定的偏倚〔4〕。本研究遴選的55位專家均是通過(guò)有目的的程序選擇,具有權(quán)威性、代表性和合理性。

3.1 宿主動(dòng)物及媒介 Jones等〔5〕分析了 1940-2004年全球335例新發(fā)感染性疾病,發(fā)現(xiàn)60.3%的新發(fā)感染性疾病由人獸共患病病原造成,其中71.8%的病原來(lái)自野生動(dòng)物。人獸共患傳染病的主要傳染源是動(dòng)物,且多以動(dòng)物-動(dòng)物,或動(dòng)物-昆蟲(chóng)-動(dòng)物的方式在自然界傳播,人作為傳染源的人獸共患傳染病較少。因此,主要宿主動(dòng)物和/或媒介的數(shù)量、密度、帶毒(菌)率和血清學(xué)陽(yáng)性率都是該病暴發(fā)流行的重要指標(biāo)。祖榮強(qiáng)等〔6〕的研究結(jié)果顯示鼠密度,帶毒率和帶毒鼠指數(shù)與出血熱的疫情峰值有顯著性相關(guān)關(guān)系,提示帶毒鼠指數(shù)為定性預(yù)測(cè)出血熱疫情的首選指標(biāo),在布夾數(shù)均衡性較好條件下,鼠密度可作為預(yù)測(cè)的輔助指標(biāo)。

3.2 病原因素 病原體變異或流行菌群發(fā)生變化對(duì)人獸共患傳染病的預(yù)警作用不可小視。以布魯氏菌病為例,既往幾乎都是混合菌種流行區(qū),且多以羊種為優(yōu)勢(shì)種,混有?；蜇i種菌感染。而對(duì)近年分離到的100余株菌研究結(jié)果顯示,內(nèi)蒙古和新疆為牛羊種混合感染,而在山東、山西等10個(gè)省(區(qū))僅分離出羊種菌,且多為強(qiáng)毒菌株菌型〔7〕,提示布魯氏菌的優(yōu)勢(shì)菌型變化可能與當(dāng)前愈演愈烈的布病疫情相關(guān)。1996年浙江龍游發(fā)生賽羅群鉤體病的局部暴發(fā)流行〔8〕,而當(dāng)?shù)厥褂玫木缰饕槍?duì)原主要流行菌群(主要為黃疸出血型),人群對(duì)未包含在菌苗中的原次要菌群無(wú)抵抗力,一旦條件具備,就可能引起鉤體病暴發(fā)流行。對(duì)從患者和宿主動(dòng)物采集的標(biāo)本按規(guī)定做病原分離,及時(shí)與歷年的病原菌株進(jìn)行比較分析,對(duì)人獸共患傳染病的暴發(fā)流行預(yù)警工作十分重要。

圖1 人獸共患傳染病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系Fig.1 Early-warning index system of zoonoses outbreak

3.3 氣象因素 氣候變化也是許多人獸共患傳染病暴發(fā)流行的重要原因。氣溫、降雨量和濕度可影響蟲(chóng)媒的生長(zhǎng)周期和人類活動(dòng),與之相關(guān)疾病的發(fā)病率也會(huì)隨之變化。1993年美國(guó)西南部某些州和歐洲反常的暖和和潮濕的春季為鼠類的繁殖提供了有利的條件,出現(xiàn)了漢坦病毒肺綜合征的暴發(fā)〔9〕。研究表明氣溫、降雨和濕度都可以影響乙腦的發(fā)病率〔10-11〕。近年來(lái),“暖冬”現(xiàn)象越來(lái)越明顯,一些媒介昆蟲(chóng)更易于存活并成功越冬,將進(jìn)一步增加人獸共患傳染性疾病發(fā)生和流行的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 易感人群 人群易感性同樣是人獸共患傳染病暴發(fā)流行的重要環(huán)節(jié),當(dāng)免疫人口增加時(shí),具有免疫力的人除了免于發(fā)病外也可對(duì)易感者起到屏障和保護(hù)作用,從而降低傳染病的發(fā)病率。陜西戶縣在出血熱疫苗接種前(1980-1993年)與接種后(1994-2007年)相比,年平均發(fā)病率較接種前下降66.43%,當(dāng)累計(jì)疫苗接種率達(dá)45%以上時(shí)流行高峰已被削平〔12〕。因此,人獸共患傳染病暴發(fā)流行前期的人群抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率,重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群的疫苗接種率,人群的感染率等都是重要的預(yù)警指標(biāo)。

3.5 社會(huì)環(huán)境 近年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和全球化進(jìn)程的加速,環(huán)境污染、生態(tài)破壞和都市化成為導(dǎo)致新傳染病產(chǎn)生和流行的一個(gè)重要原因。由于大型工程建設(shè)和疫區(qū)旅游景點(diǎn)的開(kāi)發(fā),使得人類接觸到一些以往很少遇到的傳染病蟲(chóng)媒和帶病動(dòng)物而受到感染。貴州省歷史上無(wú)鼠疫記載,2000年7-10月位于貴州、廣西兩省(區(qū))交界處的天生橋水電站庫(kù)區(qū)沿岸首次暴發(fā)腺鼠疫流行〔13-14〕,后證實(shí)該起疫情是由于水庫(kù)蓄水引起〔15〕。

3.6 病例預(yù)警及發(fā)病水平 中國(guó)CDC傳染病自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng)將當(dāng)?shù)禺?dāng)前觀察周期內(nèi)病例數(shù)與歷史基線進(jìn)行比較,同時(shí)采用空間聚集性探測(cè)方法動(dòng)態(tài)掃描可能存在病例聚集的熱點(diǎn)區(qū)域,建立起時(shí)-空探測(cè)預(yù)警方法相結(jié)合的預(yù)警模型〔16〕。本研究綜合七種重點(diǎn)人獸共患傳染病的歷史發(fā)病資料,結(jié)合傳染病自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng),在人獸共患病預(yù)警指標(biāo)體系中增加病例預(yù)警和發(fā)病水平兩個(gè)指標(biāo),以通過(guò)對(duì)該病發(fā)病例數(shù)和發(fā)病水平的監(jiān)測(cè)來(lái)達(dá)到預(yù)警目的。盡管本研究選擇的專家的工作領(lǐng)域直接與人獸共患傳染病的預(yù)防和控制相關(guān),但專家的權(quán)威程度采用自評(píng)的形式,研究者未設(shè)立客觀的條件如對(duì)人獸共患傳染病的研究年限、發(fā)表的文章等對(duì)專家的權(quán)威程度加以區(qū)分。因此,對(duì)專家權(quán)威程度評(píng)價(jià)的局限性有可能影響本次研究的結(jié)果;由于我國(guó)現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集的信息不夠全面,大部分地區(qū)僅在流行年開(kāi)展監(jiān)測(cè),難以獲得連續(xù)的監(jiān)測(cè)資料,尚不能完全滿足預(yù)警的需要,特別是指標(biāo)預(yù)警界值的定量確定,有待在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)行補(bǔ)充和完善。同時(shí),由于不同地區(qū)、不同級(jí)別的疾病控制機(jī)構(gòu)對(duì)指標(biāo)的可獲得性程度不同,在應(yīng)用該指標(biāo)體系時(shí),可根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況進(jìn)行指標(biāo)體系的調(diào)整和應(yīng)用。

〔1〕曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用〔M〕.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:250-270.

〔2〕杜進(jìn)林,李穎琰,王祿生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建立〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2006,23(5):413-416.

〔3〕黃竹林,周建波.人畜共患傳染病的流行病學(xué)特征〔J〕.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2007,7(6):1002-1004.

〔4〕夏萍,汪凱,霍永忠,等.專家可靠性分析在建立定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的運(yùn)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2006,16(8):921-923.

〔5〕Jones KE,Patel NG,Levy MA,et al.Global trends in emerging infectious diseases〔J〕 .Nature,2008,451(7181):990-993.

〔6〕祖榮強(qiáng),吳揚(yáng)生,朱鳳才,等.江蘇省腎綜合征出血熱監(jiān)測(cè)與疫情預(yù)測(cè)指標(biāo)研究〔J〕.中華流行病學(xué)雜志,1999,20(4):220-223.

〔7〕崔步云.中國(guó)布魯氏菌病疫情監(jiān)測(cè)與控制〔J〕.疾病監(jiān)測(cè),2007,22(10):649-651.

〔8〕傅桂明,龔震宇,蘭錦清,等.一起由賽羅群引起鉤端螺旋體病暴發(fā)的調(diào)查〔J〕.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),1997,9(5):2.

〔9〕Levins R,Epstein PR,Wilson ME,et al.Hamtairus disease emering〔J〕.Lancet,1993;342:1292.

〔10〕Bi P,Tong S,Donald K,et al.Climate variability and the transmission of Japanese encephalitis in eastern China〔J〕.Vector Borne and Zoonotic Diseases,2003,(3):111-15.

〔11〕Bi P,Zhang Y,Parton KA.Weather variables and Japanese Encephalitis in the metropolitan area of Jinan city,China〔J〕.Journal of infection,2007,55(6):551-556.

〔12〕馬長(zhǎng)安,魏戰(zhàn)臻,屈智胡,等.戶縣腎綜合征出血熱疫苗免疫后流行特征分析〔J〕.中國(guó)媒介生物學(xué)及控制雜志,2008,19(6):567-569.

〔13〕貴州省衛(wèi)生防疫站.貴州省2000年鼠疫暴發(fā)流行情況報(bào)告〔J〕.貴州衛(wèi)生,2002,(4):12-13.

〔14〕林新勤,秦石英,梁江明,等.廣西隆林縣首起鼠疫流行及處理結(jié)果〔J〕.中國(guó)地方病防治雜志,2002,17(1):39-42.

〔15〕陳貴春,呂太富,王昭孝,等.貴州省天生橋水電站庫(kù)區(qū)沿岸鼠疫疫源地調(diào)查〔J〕.中國(guó)地方病防治雜志,2003,22(5):414-416.

〔16〕馬家奇,王麗萍,戚曉鵬,等.基于網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的傳染病監(jiān)測(cè)自動(dòng)預(yù)警信息系統(tǒng)概念模型〔J〕.疾病監(jiān)測(cè),2006,21(12):679-681.

Study on an early-warning index system of zoonoses outbreak

LU Liang-ping,MA Feng,WANG Li,YANG Bo,ZENG Xian-Jia,PAN Li,LI Hui,WAN Kang-lin
(State Key Laboratory for Infectious Disease Prevention and Control,National Institute for Communicable Disease Control and Prevention,ChineseCenter for Disease Control and Prevention,Beijing102206,China)

In order to construct a theoretical framework about early-warning indicator system for zoonoses outbreak,the literature research and expert meetings were conducted to draw out the initial indexes.Delphi method was used to screen evaluation indexes and determine the weight of indexes to finish the zoonoses outbreak early-warning index system.A total of 55 experts were consulted by two-round questionnaire investigation.There are 7 first-class indicators were filtered in this study,including host animals,major media,pathogen,meteorology,population,social environment,patients and incidence level,which could be divided into 22 second-class indicators.Results showed that the system could provide a theoretical basis for early-warning forecast on zoonoses,but the reliability and validity are need to be furtherly evaluated by historical epidemic data of zoonoses.

zoonoses;early-warning;index system

R535

A

1002-2694(2010)07-0676-04

*衛(wèi)生部衛(wèi)生應(yīng)急辦公室“人獸共患病應(yīng)急預(yù)警指標(biāo)體系及預(yù)警方案的研究”

萬(wàn)康林,Email:wankanglin@icdc.cn

1.傳染病預(yù)防控制國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,傳染病預(yù)防控制所,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京 102206;

2010-04-12;

2010-04-13