雷波，叢長慧，董云霞，孟凌新

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

羅庫溴銨是一種較新型的非去極化肌松藥，具有起效快、恢復(fù)迅速、無蓄積作用、無組胺釋放等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于臨床。國外有報道靜注羅庫溴銨2倍ED95或3倍ED95，1 min左右能獲得與琥珀膽堿1.5 mg/kg同樣的氣管插管條件［1］。若用阿芬太尼和異丙酚快速誘導(dǎo)后，給予3倍ED95劑量的羅庫溴銨插管時間可提前至45 s［2］。本文觀察靜吸復(fù)合麻醉下3種不同劑量的羅庫溴銨應(yīng)用于小兒的插管條件和肌松效應(yīng)，探討羅庫溴銨應(yīng)用于小兒量效關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

全麻下行擇期手術(shù)患兒60例，年齡1～14歲，男25例，女35例，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患兒心、肺、肝、腎功能正常，生化檢驗正常，無神經(jīng)肌肉疾患，術(shù)前未使用干擾神經(jīng)肌肉傳遞功能的抗生素及其他藥物，隨機分為3組，每組20例。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前30 min肌注地西泮0.2 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)用芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）2～3 μg/kg和異丙酚（Astra Zeneca S.P.A生產(chǎn)）1.5～3 mg/kg。待眼瞼反射消失后靜脈注射羅庫溴銨（南京歐加農(nóng)制藥有限公司生產(chǎn)），I組0.6 mg/kg，II組 0.9 mg/kg，III組 1.2 mg/kg，羅庫溴銨在5 s內(nèi)推完。待T1消失后行氣管插管，機械通氣，吸入50%O2-N2O-異氟醚維持麻醉，控制室溫為28℃，手術(shù)結(jié)束待肌松自然恢復(fù)。氣管插管條件根椐Cooper法［3］進行評分分級?？偡?8～9 分為優(yōu)，6～7為良，3～5 為中，0～2 為差。

1.3 肌松監(jiān)測

采用TOF-watch肌松監(jiān)測儀（Organon）進行肌松監(jiān)測。刺激電流60 mA，波寬為0.2 ms，頻率為2 Hz，刺激間隔15 s。前臂和手用乙醇擦凈，涼干后，表面電極粘貼在前臂近腕尺側(cè)，兩個刺激電極間距離不超過2 cm。加速度儀換能器探頭固定于拇指指腹，測定上肢尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉傳遞功能。待患兒誘導(dǎo)入睡后，將單次肌顫反應(yīng)定標為100%，穩(wěn)定3 min，作為參考對照值。術(shù)中用加速度儀連續(xù)監(jiān)測記錄TOF。

1.4 記錄指標

術(shù)中常規(guī)記錄血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度和心電圖；觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前、注射肌松藥前、注射肌松藥后、插管后即時和插管后5 min的心率變化；監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（Datex-hmeda氣體分析儀）維持在30～40 mmHg，維持MAC在1～1.2之間；術(shù)中持續(xù)監(jiān)測體溫；記錄氣管插管條件及起效時間［從注藥到肌顫搐完全消失（T1=0）的時間］、恢復(fù)時間（肌顫搐 T1恢復(fù)至25%、50%、75%、95%的時間）、恢復(fù)指數(shù)（肌顫搐從25%恢復(fù)至75%的時間）。PTC計數(shù)：當T1為零時，給予PTC，記錄反應(yīng)次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計分析

用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間差異采用方差分析和q檢驗（Student-Newman-Keuls法），計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料比較

患兒的年齡、性別、體質(zhì)量、身高及體質(zhì)量指數(shù)3組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

表1 3組患兒一般資料的比較（±s）Tab.1 Characteristics ofchildren in 3 groups（±s）

表1 3組患兒一般資料的比較（±s）Tab.1 Characteristics ofchildren in 3 groups（±s）

Data are ±sor number of cases.

Group Age（year） Gender（male/female） Weight（kg） Height（cm） BMI（kg/cm2）Ⅰ6.18±3.76 8/12 21.33±13.67 110.35±27.94 18.87±4.70Ⅱ7.45±4.67 9/11 29.28±13.19 124.00±24.71 18.02±3.42Ⅲ6.88±3.85 8/12 25.70±15.03 116.00±22.82 17.94±5.47

2.2 3組患兒氣管插管條件

患兒氣管插管條件分級見表2。3組之間的優(yōu)良率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。

表2 氣管插管條件分級Tab.2 Classification oftrachealintubation conditions

2.3 誘導(dǎo)時藥物的用量

誘導(dǎo)時芬太尼和異丙酚的用藥劑量見表3。3組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.4 靜注羅庫溴銨后的肌松效應(yīng)

表3 快速誘導(dǎo)時使用的藥物劑量Tab.3 Doses offentaniland propofolused in rapid induction

靜注羅庫溴銨后起效時間，3組相比有顯著性差異（P<0.05）。肌松的維持時間（肌顫搐恢復(fù)時間）Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅰ組相比明顯延長。恢復(fù)指數(shù)Ⅲ組與Ⅰ組相比明顯延長（P<0.05），Ⅱ組與Ⅰ組相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。3組相比，PTC無顯著性差異（P>0.05）。見表 4。

2.5 不良反應(yīng)

所有患兒誘導(dǎo)前、注射肌松藥前、注射肌松藥后、插管后即時、插管后5 min的心率均無明顯變化，3組之間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。用藥后脈搏、血壓平穩(wěn)，無皮疹、肌痛等不良反應(yīng)。

表4 靜注羅庫溴銨后的肌松效應(yīng)（±s）Tab.4 Muscle relaxation after intravenous injection ofrocuronium（±s）

表4 靜注羅庫溴銨后的肌松效應(yīng)（±s）Tab.4 Muscle relaxation after intravenous injection ofrocuronium（±s）

Compared with Group Ⅰ，1）P<0.05，2）P<0.01.

Group Onset time（s）Twitch recovery time（min） Recovery index Frequency of complete T125% T150% T175% T195% （min） depression of PTCⅠ96.85±52.88 26.92±12.94 31.13±16.31 36.55±14.65 39.63±14.06 10.23±4.58 11/20Ⅱ73.25±26.491） 36.68±10.861） 41.94±14.71 48.56±13.961） 51.52±14.171） 12.00±6.81 16/20Ⅲ62.00±16.781） 56.25±25.042） 66.13±28.412） 77.93±31.322） 84.39±32.732） 21.45±14.711） 15/20

3 討論

羅庫溴銨是目前起效最快的非去極化肌松藥，其起效時間僅次于琥珀膽堿，卻沒有琥珀膽堿引起的肌束顫動、惡性高熱等不良反應(yīng)，且具有不易蓄積、無組胺釋放等優(yōu)點，臨床已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用。羅庫溴銨在體內(nèi)較少代謝，因此在體內(nèi)的消除主要依賴于藥物分布和肝臟-膽系排泄，小兒相對具有較大的細胞外液和良好的肝腎功能，因此羅庫溴銨恢復(fù)迅速而完善。

影響插管條件的因素很多，其中包括阿片類藥物，本研究阿片類藥物3組比較無差異，氣管插管前不給予吸入麻醉，選擇肌松監(jiān)測作為評估氣管插管最佳條件的依據(jù)。所有患兒插管條件臨床均可以接受，Cooper法評分總分均在7～9分之間，3組插管條件優(yōu)良率沒有統(tǒng)計學(xué)意義。羅庫溴銨的起效時間隨劑量增大而加快，3組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義。Woolf等［5］報道，羅庫溴銨 1.2 mg/kg（4 倍 ED95）的起效時間（33±5）s與琥珀膽堿 2 mg/kg的起效時間（30±7）s無顯著差異，按此研究羅庫溴銨在插管時完全可達到琥珀膽堿的效果。但本研究1.2 mg/kg羅庫溴銨的起效時間稍長于國外文獻報道，這可能與人種有關(guān)，與西方人比較，國人脂肪含量少，肌肉所占的相對比例較大，因而每公斤體質(zhì)量所需要的肌松藥比西方人多。此外，本研究中TOF-watch肌松監(jiān)測儀設(shè)定刺激間隔為15 s，測定上肢尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉傳遞功能，這些方面均可對羅庫溴銨的起效時間有一定的影響。

羅庫溴銨的起效與恢復(fù)受多種因素的影響，本研究全部病人均吸入異氟醚，控制MAC為1～1.2，所有患兒均進行體溫監(jiān)測，未出現(xiàn)低體溫，排除了體溫對肌松藥作用時間的影響。有研究報道，當羅庫溴銨的劑量從2倍增加到3倍時，恢復(fù)時間延長大約50%，本文研究結(jié)果顯示，Ⅲ組與Ⅰ組相比恢復(fù)時間明顯延長（>50%）。

有報道用3～4倍甚至達6倍的ED95劑量的羅庫溴銨未發(fā)現(xiàn)有明顯的心血管反應(yīng)［6］。本文用2～4倍ED95的羅庫溴銨靜脈注射后，沒有明顯的心血管不良反應(yīng)，3組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［7］。

綜上所述，2～4倍ED95劑量的羅庫溴銨均可提供優(yōu)良的插管條件，術(shù)中肌松良好，且血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)用于小兒安全可靠，應(yīng)根據(jù)手術(shù)時間選擇用量。

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