朱云峰 郝燁 唐欣 何京生

北京市石景山醫(yī)院關(guān)節(jié)科（北京100043）

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及其在臨床的廣泛應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)脛骨髁間嵴前緣的骨贅、ACL囊腫、局限性滑膜軟骨瘤病、陳舊脛骨髁間嵴骨折［1］、ACL損傷后斷端殘留等，在伸膝時(shí)均與髁間窩產(chǎn)生明顯的撞擊現(xiàn)象，導(dǎo)致伸膝受阻，將其中非骨性病變造成局部相對抬高而與股骨髁間窩頂部產(chǎn)生撞擊，導(dǎo)致以膝關(guān)節(jié)伸直受阻為主的一系列影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的病理現(xiàn)象，統(tǒng)稱為膝關(guān)節(jié)內(nèi)股骨髁間窩非骨性撞擊綜合征。此類疾病單純依靠臨床檢查診斷較為困難，容易誤漏診，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究對15例臨床病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2004年10月至2007年12月，對以關(guān)節(jié)伸直受限為主要臨床表現(xiàn)的連續(xù)115例患者（120膝）行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，依據(jù)鏡下檢查篩選出股骨髁間窩非骨性撞擊綜合征患者15例（男性7例，女性8例），共15膝；年齡21～45歲，平均35.5歲；病史 1周～8年；其中，半月板桶柄狀裂傷斷端絞鎖3例，前交叉韌帶囊腫1例，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)部分損傷3例，滑膜嵌頓3例，滑膜軟骨瘤病5例。術(shù)前均有伸直受限，受限角度為5～25度（平均8.1度）。所有患者均有髕前疼痛、漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)屈伸受限、反復(fù)腫脹、積液表現(xiàn)，其中8例有膝關(guān)節(jié)絞鎖病史。

1.2 臨床病例的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)明顯伸直受限，大于5度；②查體：髕前或髕周疼痛、漸進(jìn)性膝關(guān)節(jié)屈伸受限、反復(fù)腫脹、積液表現(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①退行性骨性關(guān)節(jié)病髁間窩骨贅增生引起的伸直受限；②前交叉韌帶重建術(shù)后伸膝受限；③髁間嵴骨折或骨折內(nèi)固定術(shù)后；④髁間嵴骨贅明顯增生引起的伸直受限。

1.3 術(shù)前MRI或X線片檢查

1.3.1 X線：所有15例患者術(shù)前均接受檢查。X線片正側(cè)位均無明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄表現(xiàn)，7例表現(xiàn)為退行性骨性關(guān)節(jié)??；2例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙內(nèi)（非股骨髁間窩區(qū)域）有數(shù)枚鈣化結(jié)節(jié)，呈橢圓形，聚集成堆，中心淡薄，周邊致密，考慮滑膜軟骨瘤病；6例未見明顯異常。

1.3.2 MRI：所有患者術(shù)前均接受MRI檢查，結(jié)果顯示：①半月板桶柄狀裂傷 3例（見圖1）：從冠狀位及矢狀位序列可觀察到半月板體部的III級高信號(hào)，如果出現(xiàn)特異的“雙后交叉韌帶征，分離征”［2］，可明確診斷為桶柄樣撕裂。診斷半月板桶柄狀裂傷有一定的假陽性及假陰性率，需關(guān)節(jié)鏡檢查明確診斷。②前交叉韌帶囊腫1例（見圖2）：表現(xiàn)為T2序列冠狀位以及矢狀位掃描與前交叉韌帶股骨附著區(qū)的高信號(hào)囊性區(qū)［3］。③前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)損傷3例（見圖3）：患者核磁表現(xiàn)前交叉韌帶止點(diǎn)處形狀不規(guī)則，前交叉韌帶內(nèi)可見異常增生信號(hào)，但纖維連續(xù)性完好。④2例關(guān)節(jié)內(nèi)可見關(guān)節(jié)間隙內(nèi)（非股骨髁間窩區(qū)域內(nèi)）T1灶狀的低信號(hào)區(qū)、T2的高信號(hào)，考慮滑膜軟骨瘤病可能；其余6例MRI未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 設(shè)備與器械：30度廣角直徑4.0mm的關(guān)節(jié)鏡系列及電動(dòng)刨削系統(tǒng)、磨鉆和等離子射頻消融系統(tǒng)。

1.4.2 步驟與方法及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：常規(guī)采用連續(xù)硬膜外麻醉。選擇膝前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)二點(diǎn)入路方式手術(shù)。行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，確定膝關(guān)節(jié)伸直障礙的原因，動(dòng)態(tài)檢查伸膝位髁間窩撞擊的原因、部位以明確手術(shù)方案。

1.4.2.1 滑膜軟骨瘤（見圖4）：關(guān)節(jié)鏡下可見髁間窩處前交叉韌帶前方多個(gè)細(xì)碎軟骨碎片或軟組織包塊（內(nèi)由多個(gè)細(xì)碎游離體相互聚集而成），嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)伸直。逐一取出游離體，并切除邊緣增生滑膜。同時(shí)采用后外或后內(nèi)入路檢查后關(guān)節(jié)腔，徹底清除游離軟骨碎片。

1.4.2.2 前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)損傷（見圖5）：關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶表面滑膜炎性表現(xiàn)，脛骨止點(diǎn)處斷裂的韌帶束呈現(xiàn)為白色“繩頭”狀結(jié)構(gòu)。脛骨側(cè)殘端肥大，演變?yōu)閳A形團(tuán)塊稱“Cyclops（獨(dú)眼畸形）損傷”［4］。該團(tuán)塊可撞擊髁間窩，阻擋膝伸直。術(shù)中因前交叉韌帶整體張力可，Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均陰性，終末點(diǎn)硬性，未行韌帶重建，而行殘端團(tuán)塊切除，采用等離子刀行前交叉韌帶緊縮術(shù)。

1.4.2.3 半月板桶柄狀裂傷（見圖6）：關(guān)節(jié)鏡下可見半月板斷端撕裂而卷入髁間窩之間，動(dòng)態(tài)屈伸膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)斷端影響膝關(guān)節(jié)伸直，其中2例復(fù)位后采用自內(nèi)向外縫合技術(shù)進(jìn)行縫合，1例患者因復(fù)位困難行半月板部分切除術(shù)，半月板創(chuàng)面用等離子消融修整。此3例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)合并前交叉韌帶斷裂，一期行前交叉韌帶重建術(shù)，3例均采用同種異體脛前肌腱行雙束雙骨道重建，移植肌腱脛骨側(cè)用可吸收Rigidfix交叉釘及Endobutton固定扣固定，股骨側(cè)用Intrafix膨脹擠壓螺釘固定。

1.4.2.4 前交叉韌帶囊腫（見圖7）：關(guān)節(jié)鏡下可見囊腫位于前交叉韌帶后方，將前交叉韌帶抬高，屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)明顯撞擊股骨髁間窩，囊腫呈單個(gè)橢圓形，囊腫切開后有淡黃色、膠凍樣液體流出。采用刨削刀徹底清除囊腫，采用等離子刀行前交叉韌帶緊縮術(shù)。

1.4.2.5 滑膜嵌頓（見圖8）：關(guān)節(jié)鏡下可見髁間窩處滑膜增生嚴(yán)重，大量滑膜嵌頓于脛股間隙及髕股間隙內(nèi)，股骨滑車處軟骨多為IV度損傷，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)大量增生滑膜隨脂肪墊卡壓于髁間窩處造成伸直受限，采用刨削刀切除增生滑膜（注意區(qū)分脂肪墊），采用等離子刀充分止血。

1.5 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后第1天，開始全范圍持續(xù)、緩慢屈伸活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，同時(shí)行股四頭肌等長收縮鍛煉，以促進(jìn)循環(huán)，防止深靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后第2天，開始直腿抬高鍛煉，每天指導(dǎo)患者進(jìn)行腘繩肌等長收縮練習(xí)及被動(dòng)伸膝鍛煉，牽拉后關(guān)節(jié)囊（每天至少4次，每次持續(xù)10分鐘），糾正術(shù)前的伸膝受限，開始膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)練習(xí)器（CPM）鍛煉。術(shù)后4天，可拄拐部分負(fù)重下地行走，半月板縫合的患者需要佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具。3～5周后可以根據(jù)患者肌肉恢復(fù)情況逐步去拐負(fù)重練習(xí)。

1.6 評估方法

Lysholm評分：術(shù)前及術(shù)后隨訪復(fù)查時(shí)評分。膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度測量：術(shù)前及術(shù)后隨訪復(fù)查時(shí)測量手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)與健側(cè)伸直角度的差值，評估伸膝受限程度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本組病例手術(shù)前后Lysholm評分?jǐn)?shù)值及伸直活動(dòng)度進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)治療15例，術(shù)后全部得到隨訪，隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后所有患者患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常，伸直無明顯受限，大部分患者對療效滿意，患膝疼痛減輕或消失。

2.1 Lysholm評分：術(shù)前平均65分（41～75分），術(shù)后半年平均89分（75～100分）。手術(shù)前后Lysholm評分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 膝關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度：術(shù)前伸膝受限為5～25度（平均8.1度），術(shù)后為0度（均為0度）。手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥：本組病例均無感染發(fā)生，無嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)股骨髁間窩非骨性撞擊綜合征的概念與診斷

股骨髁間窩是股骨下端的重要解剖結(jié)構(gòu)，容納了前交叉韌帶及后交叉韌帶。1984年，F(xiàn)ullerton等［5］描述了股骨髁間窩骨贅形成造成髁間窩狹窄與前交叉韌帶產(chǎn)生撞擊；1987年，Houseworh［6］提出了前交叉韌帶損傷后，繼發(fā)股骨髁間窩骨贅形成造成撞擊癥。以后很多學(xué)者提出了前交叉韌帶重建術(shù)后重建韌帶與髁間窩產(chǎn)生撞擊現(xiàn)象。重建韌帶止點(diǎn)選擇不準(zhǔn)確而造成撞擊癥，脛骨髁間嵴骨贅形成抬高了前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)，造成伸膝位撞擊現(xiàn)象的發(fā)生，這些因素均是導(dǎo)致前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限的原因。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及其在臨床的廣泛應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)脛骨髁間嵴前緣的骨贅、ACL囊腫、局限性滑膜軟骨瘤病、陳舊脛骨髁間嵴骨折［1］、ACL損傷后斷端殘留等，在伸膝時(shí)均與髁間窩產(chǎn)生明顯的撞擊現(xiàn)象，導(dǎo)致伸膝受阻，將其中非骨性病變造成局部相對抬高而與股骨髁間窩頂部產(chǎn)生撞擊，導(dǎo)致以膝關(guān)節(jié)伸直受阻為主的一系列影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的病理現(xiàn)象，統(tǒng)稱為膝關(guān)節(jié)內(nèi)股骨髁間窩非骨性撞擊綜合征。此類疾病單純依靠臨床檢查診斷較為困難。我們總結(jié)認(rèn)為：膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、積液，髕前疼痛，伸直受限；X線表現(xiàn)有相應(yīng)的增生、退變以及ACL止點(diǎn)位置變化等；經(jīng)休息、理療、藥物等非手術(shù)治療效果不好，首先應(yīng)考慮本綜合征，膝關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)診斷治療非骨性股骨髁間窩撞擊綜合征的優(yōu)勢

關(guān)節(jié)鏡對診斷和治療非骨性髁間窩撞擊綜合征有診斷明確、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。通過關(guān)節(jié)鏡，不但可以直接動(dòng)態(tài)觀察到在伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)股骨髁間窩發(fā)生撞擊的現(xiàn)象，而且可以觀察到發(fā)生撞擊的部位，便于鏡下直接針對病因進(jìn)行處理。鏡下處理主要有半月板縫合成形術(shù)、囊腫切除術(shù)、游離體摘除術(shù)等，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以從根本上解決造成撞擊的病因［7］。去除病因后，進(jìn)行肌力與關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，能夠增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度，恢復(fù)肌肉協(xié)調(diào)性，改善局部血供，防止肌肉萎縮和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能［8］。本組所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直功能均得到很好改善，隨訪結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髁間窩非骨性撞擊綜合征療效滿意。

3.3 非骨性股骨髁間窩撞擊征的臨床診斷及鑒別診斷建議

患者術(shù)前主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)伸直受限，缺乏X線片的陽性體征和前交叉韌帶重建的病史，其他體征及輔助檢查均不理想，明確診斷很困難，門診多會(huì)漏診、誤診，延誤病情。

（1）滑膜軟骨瘤?。罕窘M5例病例中，術(shù)前有2例X線有數(shù)枚鈣化結(jié)節(jié)影像，3例X線檢查未見游離體，MRI檢查同樣僅2例有T1的低密度灶狀影，3例未見明顯異常，但均未在髁間窩區(qū)域發(fā)現(xiàn)游離體。術(shù)中發(fā)現(xiàn)X線及MRI未顯影的大量細(xì)小軟骨游離體聚集于髁間窩，影響伸膝?；颊叨啾憩F(xiàn)為有一過性膝關(guān)節(jié)絞鎖疼痛，有時(shí)可自行緩解，嵌頓于髁間窩時(shí)表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)明顯伸直受限。對于X線片及MRI陰性的年輕患者，表現(xiàn)為不明原因的明顯腫脹積液、劇烈疼痛，風(fēng)濕免疫學(xué)檢查正常，這種情況下可考慮行關(guān)節(jié)鏡檢查。

（2）半月板桶柄樣撕裂：大型的半月板撕裂常起自半月板后角止點(diǎn)，向前方延伸至體部及前體部區(qū)域。由于損傷范圍大、半月板的整體完整性喪失，可出現(xiàn)撕裂部分移位至股骨髁前方或髁間窩，導(dǎo)致急性及復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)絞鎖或關(guān)節(jié)伸直受限，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，需手術(shù)治療。這種大型撕裂具備修補(bǔ)的可能性，對避免切除半月板具有重要意義。術(shù)前MRI檢查對于明確診斷有很大幫助。

（3）前交叉韌帶囊腫：交叉韌帶囊腫是一種罕見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，臨床表現(xiàn)無特殊癥狀，可能引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛和屈、伸受限。在臨床中往往被當(dāng)作骨性關(guān)節(jié)病進(jìn)行治療，而MRI檢查是明確診斷、指導(dǎo)治療的有效手段［3］。本組1例患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后療效滿意。

（4）滑膜嵌頓：膝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓術(shù)前很難作出明確診斷，只有通過關(guān)節(jié)鏡檢查才能確診。本組3例患者術(shù)前MRI及X線檢查均為陰性，只表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前壓痛及伸直受限，被動(dòng)伸直時(shí)疼痛明顯加重，保守治療無效。關(guān)節(jié)鏡下檢查可見明顯的滑膜嵌頓于髕股及脛股關(guān)節(jié)間并造成了股骨滑車的IV度軟骨損傷。故對于年輕患者出現(xiàn)不明原因的伸膝受限，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查。

3.4 MRI在非骨性股骨髁間窩撞擊征診斷中的作用

MRI具有良好的軟組織分辨力，能夠多平面及任意平面直接成像，可直接無創(chuàng)地顯示半月板撕裂、韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷及隱性骨折等病理改變，不僅可以明確損傷的部位、形態(tài)，還可對損傷程度進(jìn)行分級，從而對膝關(guān)節(jié)損傷作出全面及準(zhǔn)確的評價(jià)，為制定治療及手術(shù)方案提供可靠、直觀的依據(jù)。如果患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸受限，經(jīng)保守治療無效時(shí)應(yīng)首選的無創(chuàng)檢查為MRI。本組15例患者中9例有明確MRI表現(xiàn)。對于MRI檢查結(jié)果陰性的年輕患者則建議早期行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，動(dòng)態(tài)觀察影響屈伸的原因，并同時(shí)去除。

3.5 關(guān)節(jié)鏡探查的指征

雖然大部分非骨性因素引起的髁間窩撞擊征都可以通過MRI得以診斷，但對于滑膜軟骨瘤病和滑膜嵌頓的病例，具備關(guān)節(jié)鏡探查的指征。這類病例臨床少見，但對于不明原因的伸直受限和長期腫脹疼痛的年輕患者，經(jīng)保守治療無效后，應(yīng)考慮有無滑膜軟骨瘤病或滑膜嵌頓，此時(shí)應(yīng)建議患者行膝關(guān)節(jié)鏡檢查以明確診斷。

4 總結(jié)

對于非骨性原因引起的膝關(guān)節(jié)伸直受限的病例，應(yīng)考慮股骨髁間窩非骨性撞擊綜合征，應(yīng)將MRI作為常規(guī)診斷手段。如果MRI陰性，必要時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查，并在鏡下處理相關(guān)撞擊因素，可以獲得滿意的主、客觀療效。

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