周勇 卿勝強(qiáng)

(重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科 重慶 401326)

心房顫動(dòng)(房顫)是一種常見的心律失常, 臨床上可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫3種，其中陣發(fā)性房顫是指發(fā)病在72h內(nèi)可以轉(zhuǎn)復(fù)的房顫，陣發(fā)性房顫隨著時(shí)間推移,常演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫和永久性房顫，對患者造成更大傷害。在首次診斷的房顫中，陣發(fā)性房顫約占30%～40%，陣發(fā)性房顫其發(fā)生及終止均較突然,房顫一旦發(fā)生，心房的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)即啟動(dòng)，從而導(dǎo)致“房顫誘發(fā)房顫”的惡性循環(huán)。因此，積極控制陣發(fā)性房顫的發(fā)作，是臨床處理陣發(fā)性發(fā)顫的主要目標(biāo)之一。超過48h的房顫自行復(fù)律的機(jī)會減少，藥物轉(zhuǎn)復(fù)的成功率也有所降低［1］。在治療陣發(fā)性房顫的方法中，藥物維持竇性心律仍是指南推薦的一線治療方法，其中胺碘酮?jiǎng)t是最常用的藥物之一，有效率只在50%～70%左右。近些年已相繼有文獻(xiàn)報(bào)道,胺碘酮和ACEI類藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)合用可提高陣發(fā)性房顫患者竇性心律的維持率［2～4］。本研究選擇ACEI類藥物福辛普利聯(lián)合胺碘酮治療陣發(fā)性房顫，對此進(jìn)行了對照觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月至2009年12月我院門診和住院的72例陣發(fā)性房顫復(fù)律后患者,其中男性34例,女性38例，平均年齡(54.3±8.2)歲。隨機(jī)分成2組:治療組36例,其中男性15例,女性21例,平均年齡(55.6±7.9)歲；對照組36例，其中男性19例，女性17例，平均年齡（53.5±8.6歲）。2組患者均經(jīng)病史、體格檢查、血生化、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查,符合如下入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有反復(fù)房顫發(fā)作(年發(fā)作次數(shù)>5次) ,并至少有2次為心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)者；(2)無明顯心衰；(3)未發(fā)生過心肌梗死；(4)無糖尿病腎病及蛋白尿；(5)非甲狀腺功能亢進(jìn)癥和電解質(zhì)紊亂所致房顫；(6)左心房內(nèi)徑<55mm。病因包括:冠心病15例,風(fēng)濕性心臟病5例,高血壓30例,原因不明者22例。2組患者在性別、年齡、體重、左心房內(nèi)徑、原發(fā)疾病間差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 治療及觀察方法

表1 2組治療前后左心房內(nèi)徑及竇性心率維持率的變化(±s)

表1 2組治療前后左心房內(nèi)徑及竇性心率維持率的變化(±s)

注:與對照組比較,*P<0.05。

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治療組患者口服胺碘酮（商品名:可達(dá)龍,杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:H19993254）和福辛普利（商品名:蒙諾,上海施貴寶制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:H19980197）,對照組患者單服胺碘酮。按照胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南（2008）服用胺碘酮[5]:第1周,每次0.2g,每日3次；第2周每次0.2g,每日2次,第3周改為每日0.2g,持續(xù)治療12個(gè)月；福辛普利服用方法:每日10mg,治療期間血壓降至90/60mmHg(1mmHg=0.133Kpa),則福辛普利劑量減半。所有患者在觀察期間不加用包括β受體阻滯劑在內(nèi)的其它抗心律失常藥物和其它RAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）抑制劑。服藥期間觀察患者的不良反應(yīng),復(fù)查心電圖及肝腎功能、血尿常規(guī)、甲狀腺功能，并在治療前和治療12個(gè)月后分別檢查超聲心動(dòng)圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

2組患者治療12個(gè)月后，治療組竇性心律維持率明顯高于對照組（P<0.05）,左心房內(nèi)徑較對照組明顯縮?。≒<0.05)。證明福辛普利聯(lián)合胺碘酮治療陣發(fā)性房顫維持竇性心律的療效優(yōu)于單用胺碘酮,并能有效延緩左心房的擴(kuò)大。具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)3例低血壓,其中1例將福辛普利劑量減半使用仍不能耐受,2例出現(xiàn)甲狀腺功能異常,中途退出，其余33例完成觀察；對照組1例出現(xiàn)甲狀腺功能異常，1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩不能耐受，中途退出，其余34例完成觀察。

3 討論

研究證明，陣發(fā)性房顫的發(fā)生與心房內(nèi)特殊的結(jié)構(gòu)如肺靜脈、上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等處的心肌組織內(nèi)存在“類起搏細(xì)胞”有關(guān)。這些細(xì)胞能發(fā)放快速沖動(dòng)，同時(shí)心房肌在快速的心房沖動(dòng)驅(qū)動(dòng)下發(fā)生電重構(gòu)和組織重構(gòu),導(dǎo)致陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作，并使房顫逐漸演變成永久性房顫。同樣研究證明，RAS系統(tǒng)在房顫患者心房重構(gòu)中起激活作用,AngⅡ(血管緊張素Ⅱ)是主要的效應(yīng)分子，干預(yù)這一病理生理過程可減少房顫的發(fā)作。近年來,ACEI類藥物在房顫治療中的作用受到關(guān)注。Ueng等［5］觀察145例持續(xù)性房顫患者電轉(zhuǎn)復(fù)后房顫復(fù)發(fā)率與單用胺碘酮相比,胺碘酮加用依那普利組復(fù)發(fā)率顯著降低。目前認(rèn)為，ACEI類藥物預(yù)防和調(diào)整心房重構(gòu)的機(jī)制可能包括：減輕心房擴(kuò)張，降低左室舒張末壓和心房壓預(yù)防心房纖維化，調(diào)整交感神經(jīng)的張力,調(diào)整離子流或不應(yīng)期，從而減少房顫的復(fù)發(fā)。本研究通過選用ACEI類藥物福辛普利與胺碘酮聯(lián)合使用，觀察到其對陣發(fā)性房顫患者的竇性心律維持和延緩左房擴(kuò)大方面明顯優(yōu)于胺碘酮單用,證明福辛普利是治療陣發(fā)性房顫的有效藥物，值得臨床選用。

[1]蔣文平.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南[J].中華心血管雜志，2008，36（9）：769～777.

[2]殷躍輝,劉增長,楊小渝,等.小劑量胺碘酮與培哚普利聯(lián)合治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床療效[J].中國循環(huán)雜志,2004,19:19～21.

[3]顧紅娟.依那普利與小劑量胺腆酮聯(lián)合治療陣發(fā)性房顫的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2005，26(6):649～650.

[4]殷躍輝，劉增長，吳近近,等.胺碘酮與氯沙坦、培哚普利聯(lián)合治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的前瞻、隨機(jī)開放研究［J］.中華心血管病雜志，2006，34(4)：299～302.

[5]Ueng KC,Tsai TP,YU WC,et al.Use of enalapril to facilitate sinus rhythm maintenance after external cardioversion of long-standing persistent atrial fibrillation:results of a prospective and controlled study[J].Eur Heart J,2003,24:2090～2098.