皮亞川

（湖北省大冶市第三人民醫(yī)院普外科 湖北大冶 453100）

我院于2005年8月26日收治一車禍傷病人，搶救成功。報道如下。

1 臨床資料

病人，男性，36歲，已婚。因車禍傷后昏迷30min入院。查體：T36℃，脈搏和血壓測不到，呼吸36次/min。重度昏迷，皮膚粘膜蒼白，右側(cè)顳額頂部頭皮撕脫，右側(cè)瞳孔直徑6mm，直接對光反射消失，間接對光反射存在；左側(cè)瞳孔直徑3mm，直接對光反射存在，間接對光反射消失，時大時小。唇紺，項強直3F，左側(cè)胸壁軟化，反常呼吸。腹部稍隆，右下腹診斷性穿刺抽得5mL不凝固血液，左上肢廣泛皮膚挫裂傷，左小指離斷，四肢伸直，肌張力增高，陣發(fā)性角弓反張，雙側(cè)病理征(+)，GCS評分4分(E1V1M2)。急查血常規(guī)：血紅蛋白50g/L，紅細胞壓積20%，白細胞16×109/L，中性90%，B型血，Rh陽性。床邊B超示：脾破裂伴腹腔積液，左側(cè)胸腔積液。入院診斷：(1)創(chuàng)傷性休克；(2)特重型腦外傷：①原發(fā)性腦干損傷;②原發(fā)性視神經(jīng)損傷;③頭皮撕脫傷；(3)胸腹聯(lián)合傷：①外傷性脾破裂;②肋骨骨折伴血氣胸；(4)左小指離斷傷；(5)多外軟組織損傷。出院診斷：同入院診斷另加：(1)彌散性軸索損傷;(2)顱骨骨折;(3)腦挫裂傷;(4)外傷性空腸穿孔;(5)腹膜后血腫;(6)肺挫裂傷;(7)左肩胛骨折。

入院后處理：(1)迅速開通3條靜脈通道、快速補液、輸血、抗休克，同時床旁作氣管插管、持續(xù)吸氧，作“左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”(約800mL血液及大量氣泡冒出)及導(dǎo)尿術(shù)。(2)急癥手術(shù)，立即在全麻下分2組手術(shù)：一組行“頭皮清創(chuàng)術(shù)、顱骨鉆孔探查術(shù)、去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)”，(見右側(cè)顳頂部線形骨折，硬膜外血腫約40mL),另組同時行“剖腹探查術(shù)”，入腹后吸除積血約2500mL，脾臟粉碎性破裂，左側(cè)腹膜后血腫，胃壁挫傷，空腸有一破裂口約1.5cm×1.0cm,即行“脾切除術(shù)、空腸修補術(shù)”，因腹膜后血腫滲血明顯，予以紗布壓迫止血，放置腹腔引流管2根，關(guān)腹。再行左上肢清創(chuàng)術(shù)，行氣管切開術(shù)，術(shù)畢上鼻胃管以胃腸減壓，手術(shù)順利，手術(shù)時間為150min，術(shù)中輸血3500mL。(3)術(shù)后繼續(xù)抗休克、補液、輸血、脫水、止血、抗炎(頭孢哌酮＋舒巴坦，甲硝唑)、激素、護腦等綜合治療，術(shù)后24h行頭顱CT檢查示：右顳額頂部術(shù)后改變，腦挫裂傷，眼眶及視神經(jīng)孔處未見骨折，彌散性軸索損傷及腦干損傷可能。胸片示：左側(cè)第5、6、7、8多根多處肋骨骨折，左肩胛骨骨折，左側(cè)胸腔少許積液積氣。術(shù)后第3～4天逐次拔除壓迫的止血紗布，未再出血，第5天拔除腹腔引流管，第6天復(fù)查胸片無積液積氣，拔除胸腔閉式引流管。因持續(xù)中高度發(fā)熱于第六天血培養(yǎng)示：“金黃色葡萄球菌生長”，對丁胺卡那霉素及左氧氟沙星高度敏感，對頭孢類抗生素耐藥，及時更換抗生素?；颊叱掷m(xù)昏迷38d，經(jīng)治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，治療效果滿意，術(shù)后順利拆線，甲級愈合，住院120d后出院。出院時：神志清楚，記憶力差，生活基本上自理，左眼視力消失。隨訪半年，記憶力有所恢復(fù)，生活基本上自理，左眼視力未恢復(fù)。

2 救治經(jīng)驗

(1)早期抗休克補充血容易維持心腦腎肺的功能，為進一步搶救奠定基礎(chǔ)。(2)保持呼吸道通暢是抗休克和復(fù)蘇的重要措施，床邊立即行氣管插管及胸腔閉式引流術(shù)為救治成功創(chuàng)造了條件。(3)早期氣管切開術(shù)對于腦干損傷，長期昏迷尤其合并有胸部損傷的患者至關(guān)重要。(4)腹內(nèi)臟器損傷致內(nèi)出血及顱腦外傷均危及生命時，分組同時手術(shù)是必要的，為搶救爭取了時間。(5)入院時病情危重，不便作頭顱CT，術(shù)中先作顱骨鉆孔探查術(shù)發(fā)現(xiàn)有硬膜外血腫再擴大骨窗作相應(yīng)處理，術(shù)后再行頭顱CT以全面了解病情，這是一個應(yīng)該牢記的處理經(jīng)驗。(6)腹膜后血腫滲血面大，而手術(shù)時間又不能拖長，故在基層醫(yī)院選擇紗布壓迫止血，仍為一種有效的辦法。(7)對于嚴重復(fù)合傷，多發(fā)傷，術(shù)后作血培養(yǎng)應(yīng)該作為一項常規(guī)檢查，便于及時調(diào)整用藥，起著指導(dǎo)性的作用。(8)維持水、電解質(zhì)及酸堿的平衡相當重要，任何疏忽均可導(dǎo)致?lián)尵仁　?/p>