袁愛(ài)萍

(江蘇省如皋市博愛(ài)醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇如皋 226500)

子宮內(nèi)膜息肉(EMP)往往表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)前或經(jīng)后少量陰道出血,婦科檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的診斷方法B超檢查、診斷性刮宮或子宮切除術(shù)后病理診斷,但漏診率很高。隨著宮腔鏡技術(shù)的開(kāi)展,子宮內(nèi)膜息肉的檢出率越來(lái)越高,宮腔鏡作為一種檢查和治療手段已廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。現(xiàn)將我院經(jīng)宮腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜息肉后行宮腔鏡治療42例的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2009年1月對(duì)異常子宮出血的患者行宮腔鏡檢查,診斷為EMP患者42例。患者年齡20～65歲,平均(43.2±7.8)歲。42例中,貧血24例；生育年齡患者34例,其中月經(jīng)過(guò)多10例,月經(jīng)紊亂17例,經(jīng)間期出血7例；絕經(jīng)后患者8例。所有患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)均未接受過(guò)激素治療,均無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

42例子宮內(nèi)膜息肉術(shù)前宮腔鏡及術(shù)后病理均明確診斷為良性息肉。宮腔鏡下診斷依據(jù)以《婦科內(nèi)鏡學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)[1]。宮腔鏡下可見(jiàn)子宮內(nèi)膜息肉為自子宮內(nèi)膜表面突出的良性結(jié)節(jié),由內(nèi)膜、腺體及其間質(zhì)組成,外表呈現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)的圓錐形或卵圓形,表面光滑,表面常有血管,可為單發(fā)或多發(fā),有大有小,可分為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。病理學(xué)依據(jù)以《婦產(chǎn)科病理學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)[2],內(nèi)膜息肉是有內(nèi)膜腺體及內(nèi)膜間質(zhì)組成的腫塊,有蒂向?qū)m腔突出。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)器械及設(shè)備 采用德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)的宮腔鏡、膨?qū)m機(jī)、冷光源。B超術(shù)中監(jiān)護(hù)。膨?qū)m液為5%葡萄糖注射液,膨?qū)m壓力12.0～13.3KPa,流速240～260mL/min,電切功率50～60W,電凝功率30～40W。

表1 息肉切除前后月經(jīng)的比較(±s,n=42)

表1 息肉切除前后月經(jīng)的比較(±s,n=42)

注:與手術(shù)前比較,*P＜0.01

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1.3.2 麻醉 采用連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈麻醉。

1.3.3 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間多選擇在患者月經(jīng)干凈3～7d間,出血多者經(jīng)抗炎止血治療選擇出血少時(shí)進(jìn)行。術(shù)前檢查同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù),術(shù)前不需子宮內(nèi)膜預(yù)處理,手術(shù)前3～6h陰道放置米索前列醇400mg,用以軟化宮頸。患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰、陰道,暴露并消毒宮頸,擴(kuò)張宮頸至10號(hào)后,宮腔鏡自宮頸口緩慢置入,詳細(xì)檢查宮腔情況:觀察宮腔形態(tài),宮底、兩側(cè)輸卵管開(kāi)口情況,宮腔前后壁及左右側(cè)壁,子宮內(nèi)膜息肉大小、數(shù)量、位置,子宮內(nèi)膜是否增生。發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉用宮腔鏡電切環(huán)徹底切除息肉至基底部,如有出血用電凝止血。對(duì)年輕者切除息肉基底部即可,防止破壞子宮內(nèi)膜基底層。對(duì)老年患者切除息肉基底部同時(shí)可切除子宮內(nèi)膜基底層,并酌情切除息肉旁的內(nèi)膜,防止內(nèi)膜息肉的持續(xù)存在及復(fù)發(fā)[3]。術(shù)后預(yù)防性抗生素口服3d,未絕經(jīng)者從月經(jīng)第5天開(kāi)始口服醋酸甲羥孕酮10mg每日1次,21d為1療程,周期性治療3～6個(gè)月。

1.4 隨訪

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行門診隨訪,了解月經(jīng)及陰道流血情況,并行B超檢查。貧血患者行血紅蛋白檢查至貧血糾正。術(shù)后第12個(gè)月行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。通過(guò)評(píng)分法估計(jì)月經(jīng)血量,月經(jīng)異常者在術(shù)前和術(shù)后分別填寫(xiě)月經(jīng)失血圖[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(x-±s),表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者手術(shù)均順利進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。根據(jù)B超及宮腔鏡下判斷,多發(fā)息肉15例(35.71%),單發(fā)昔肉27例(64.29%)；息肉直徑0.5～3.2cm,平均(1.75±0.35)cm；宮腔6～11cm,平均(7.96±0.54)cm；手術(shù)時(shí)間8～55min,平均(18.12±5.16)min；出血量10～50mL,平均(30.43±9.93)mL；膨?qū)m液用量100～2100mL。

2.2 療效評(píng)價(jià)

月經(jīng)異常者術(shù)后月經(jīng)基本恢復(fù)正常,手術(shù)前后比較,差異有顯著性(P＜0.01),見(jiàn)表1。24例貧血患者術(shù)后1～3個(gè)月血紅蛋白恢復(fù)正常。術(shù)后12個(gè)月宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜小息肉復(fù)發(fā)(長(zhǎng)徑＜1cm)1例(2.38%)。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉可發(fā)生于青春期后任何年齡,年齡跨度大,以40～50歲婦女為多[5]。本組EMP患者平均年齡(43.2±7.8)歲,與資料報(bào)道相符合。EMP患者主要臨床表現(xiàn)為異常子宮出血,在生育年齡段及圍絕經(jīng)期主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過(guò)多、藥物流產(chǎn)及刮宮后持續(xù)子宮出血；絕經(jīng)后表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在子宮異常出血病例中,子宮內(nèi)膜息肉病變引起者占第2位,僅次于子宮內(nèi)膜增殖癥[6]。EMP亦可無(wú)任何癥狀,在健康體檢或因不孕或其它疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

子宮內(nèi)膜息肉治療的原則是摘除息肉、消除癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)[7]。對(duì)藥物治療效果不佳的患者,既往以刮宮及子宮切除為主要治療手段。刮宮具有盲目性、不徹底性,效果欠佳,復(fù)發(fā)率高。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜息肉的位置、大小、質(zhì)地3個(gè)主要因素是造成刮宮后息肉殘留和復(fù)發(fā)率高的主要原因,刮宮難以刮除位于子宮內(nèi)膜基底層的息肉根部,而且刮匙不易刮及宮底部及宮角部,不能確保將息肉完整的切除,導(dǎo)致臨床癥狀不能改善而行子宮切除術(shù)。子宮切除創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,且有失去子宮之痛苦,尤其對(duì)不孕患者在治療上感到困惑。宮腔鏡技術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)先進(jìn)的婦科檢查治療手段。宮腔鏡檢查直觀、準(zhǔn)確,是當(dāng)前診斷宮腔內(nèi)病變的首選方法,對(duì)子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的部位、大小及數(shù)目能夠作出準(zhǔn)確的判斷,為切除子宮內(nèi)膜息肉提供準(zhǔn)確的依據(jù)。宮腔鏡直視下切除子宮內(nèi)膜息肉定位準(zhǔn)確,手術(shù)范圍局限、效果確切,尤其切除了息肉根部,明顯降低了復(fù)發(fā)率。

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)在治療子宮內(nèi)膜息肉方面雖具有其他方法不可比擬的優(yōu)點(diǎn),但操作不慎亦會(huì)導(dǎo)致如子宮穿孔、大出血、周圍臟器損傷、過(guò)度水化綜合癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,危及患者生命。為提高宮腔鏡手術(shù)的安全性、有效性,首先應(yīng)選擇合適的病例。術(shù)前行各項(xiàng)常規(guī)檢查,除外合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。怀Ｒ?guī)行婦科檢查、陰道分泌物及宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查,除外急性和亞急性生殖道炎癥及評(píng)價(jià)宮頸情況等。對(duì)于不規(guī)則陰道流血患者盡量選擇在陰道流血干凈或量少時(shí)進(jìn)行,防止宮腔內(nèi)積血影響視線。對(duì)于有子宮手術(shù)史者,因可能增加子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn),故選擇時(shí)應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。術(shù)中應(yīng)做到操作切忌粗暴,提高手術(shù)質(zhì)量確保術(shù)后療效。宮腔鏡手術(shù)的預(yù)后與手術(shù)質(zhì)量的關(guān)系非常密切,故要求手術(shù)者熟練掌握宮腔鏡技術(shù)后再進(jìn)行手術(shù)操作,操作上應(yīng)由易漸難。術(shù)中宮腔灌流壓力應(yīng)不超過(guò)13.3KPa,手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量控制在60min以內(nèi),并注意灌流液的吸收量,當(dāng)灌流液入、出量差值≥1000mL時(shí),應(yīng)監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征、血氧飽和度、血電解質(zhì)及排尿量等。術(shù)中如果懷疑出現(xiàn)了對(duì)周圍組織的電熱損傷,要留院觀察2～3d,注意有無(wú)周圍臟器損傷的癥狀、體征發(fā)生,并采用B超等多種輔助檢查方法,必要時(shí)行腹腔鏡探查。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,增強(qiáng)體質(zhì)是預(yù)防并發(fā)感染的重要環(huán)節(jié),防止感染是消除宮腔粘連的重要因素。本組42例子宮內(nèi)膜息肉患者,均順利完成手術(shù),無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,隨訪期間無(wú)一例發(fā)生宮腔感染。

子宮內(nèi)膜息肉形成原因可能與炎癥疾患、內(nèi)分泌紊亂,特別是雌激素水平過(guò)高有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,息肉來(lái)自未成熟的子宮內(nèi)膜,尤其是基底部?jī)?nèi)膜,子宮內(nèi)膜不同部位雌激素水平不同,造成對(duì)雌激素受體效應(yīng)的差異,以致局部?jī)?nèi)膜呈現(xiàn)過(guò)度增生而形成息肉,其周圍其他內(nèi)膜往往表現(xiàn)為息肉樣增生。子宮內(nèi)膜息肉治療不難,應(yīng)預(yù)防其復(fù)發(fā)。有研究表明息肉臨近內(nèi)膜有異常增生或有子宮內(nèi)膜增殖時(shí)息肉復(fù)發(fā)率明顯增加。本組病例如系未絕經(jīng)者給予醋酸甲羥孕酮治療3～6個(gè)月,可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜息肉是不是內(nèi)膜癌的高危因素,是否屬于癌前病變目前仍有爭(zhēng)論,但其可能會(huì)癌變已被證實(shí),生育年齡患者息肉惡變率為4.8%,絕經(jīng)后可增加至10.0%[8]。絕經(jīng)后婦女易出現(xiàn)無(wú)癥狀息肉,偶爾檢查才可發(fā)現(xiàn),對(duì)絕經(jīng)后無(wú)癥狀的息肉,一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)積極治療。對(duì)于子宮有異常出血的患者,一定要行內(nèi)膜病理檢查,排除息肉惡變及子宮內(nèi)膜癌。

子宮內(nèi)膜息肉的宮腔鏡手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間短,出血少,保留了子宮,不破壞盆底解剖學(xué)結(jié)構(gòu),術(shù)后并發(fā)癥少,恢復(fù)快,其優(yōu)越性是其它手術(shù)方式所不可替代的。尤其是宮腔鏡徹底切除EMP后,聯(lián)合孕激素類藥物治療,明顯降低了復(fù)發(fā)率,療效滿意,值得推廣。

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