李 才,喬建國,楊義成

(1.大同市第二人民醫(yī)院外二科,山西大同 037005; 2.朔州市消防支隊(duì)醫(yī)院,山西朔洲 036002）

經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療高齡高危前列腺增生

李 才1,喬建國1,楊義成2

(1.大同市第二人民醫(yī)院外二科,山西大同 037005; 2.朔州市消防支隊(duì)醫(yī)院,山西朔洲 036002）

目的探討經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(PKRP)治療高齡高危前列腺增生(BPH)的安全性和療效.方法采用PKRP治療高齡高危BPH患者120例，隨訪3～12月.結(jié)果手術(shù)時(shí)間40～200min,平均90min,無TURS發(fā)生.術(shù)后排尿功能恢復(fù)良好，圍手術(shù)期無患者死亡.IPSS評分由術(shù)前的23.5分下降到術(shù)后的7.5分.QOL評分由術(shù)前的5.1分下降到術(shù)后的2.2分.結(jié)論應(yīng)用經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療高齡高危BPH安全性高，見效快.采用個(gè)性化治療方案，加強(qiáng)術(shù)前調(diào)整，做好術(shù)后處理是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵.

高危年齡 前列腺增生 等離子雙極電切術(shù)

70歲以上良性前列腺增生(BPH)患者并發(fā)心、腦、肺、肝、腎等疾病臨床稱為高齡高危BPH[1].對于此類患者的處理，臨床上比較棘手，是泌尿外科臨床難點(diǎn)之一.自上世紀(jì)80年代以來，TURP雖已被公認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”[2],但對高齡高危BPH仍有一定危險(xiǎn)性，最主要的危險(xiǎn)因素為心血管疾病和腎功能不全[3].既往多采用保守治療及恥骨上膀胱穿刺造口，但后者術(shù)后需長期帶管，影響病人生存質(zhì)量.為提高治療高齡高危BPH的效果，2005年4月以來，大同市第二人民醫(yī)院采用經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(PKRP)治療高齡高危BPH患者120例，效果滿意.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者120例，年齡70～93歲 (平均79.8歲)，患BPH病史為3～15年(平均9.2年).入院時(shí)均有典型的排尿困難癥狀如尿頻、夜尿增多、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、并發(fā)尿潴留等癥狀.直腸指診和B超檢查，均提示前列腺明顯增生，B超測得前列腺平均重量為55.6 g,平均殘余尿量為85 mL.術(shù)前因尿潴留而留置尿管27例；雙腎盂積水，腎功能不全12例；合并心血管疾病高血壓50例，冠心病30例，陳舊性心梗5例，心律失常3例(其中1例安裝有起搏器)；慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病30例；合并腦血管病、腦萎縮10例；糖尿病30例；膀胱結(jié)石3例；腹股溝疝6例.國際前列腺癥狀評分(IPSS)為23.5分，QOL評分為5.1分，前列腺特異性抗原(PSA)為2.3 ng/L.

1.2 治療方法

術(shù)前，對合并心腦血管病及肺部疾病、糖尿病患者均請相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助制定相應(yīng)內(nèi)科疾病治療方案，行系統(tǒng)評估及治療.如對并發(fā)慢性腎功能不全者先行留置尿管引流1周左右，待腎功能改善，血尿素氮及肌酐接近正常后手術(shù);對伴有慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病等肺功能不全者，口服或靜滴擴(kuò)張支氣管及祛痰藥物，并采取半臥位，戒煙，超聲霧化吸入等處理;合并有肺部感染者術(shù)前使用抗生素治療待感染控制后手術(shù);伴有糖尿病者應(yīng)用胰島素或口服降糖藥使血糖控制在10.0 mmol/ L以下；對高血壓病冠心病患者可用卡托普利或硝苯地平緩釋片等；心律失常者采取相應(yīng)藥物治療.通過積極的內(nèi)科治療，使其病情和有關(guān)器官功能基本上能滿足麻醉及手術(shù)的要求.

全部患者均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位，使用英國Gyrus等離子雙極汽化電切系統(tǒng)，F(xiàn)27鏡鞘，環(huán)形切割袢，常規(guī)電視監(jiān)控，無需負(fù)極板，生理鹽水連續(xù)沖洗，電切功率為160W，電凝功率為80W.用F27電切鏡電視監(jiān)控下進(jìn)鏡，并發(fā)尿道狹窄者，行尿道擴(kuò)張?zhí)幚愍M窄部.觀察尿道、精阜、膀胱、輸尿管口，以了解前列腺形態(tài)、大小及梗阻程度,如腺體較大，先行膀胱穿刺造口.以精阜為標(biāo)志，采用分區(qū)切除法，先于6點(diǎn)處切一標(biāo)志溝到達(dá)包膜，再于12點(diǎn)處做一標(biāo)志溝，然后分別將兩側(cè)葉切除.若中葉明顯增大，則先將中葉切除后再分別切除兩側(cè)葉，最后精細(xì)切除前列腺尖部，用Eillki沖洗器吸出前列腺碎屑.手術(shù)結(jié)束前對所有區(qū)域嚴(yán)格電凝止血，以沖洗液變清為止.術(shù)畢進(jìn)行排尿通暢實(shí)驗(yàn)，留置F22雙腔或三腔氣囊導(dǎo)尿管，稍加牽引或不牽引；造瘺口留置F18氣囊導(dǎo)尿管.術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，隨時(shí)處理出現(xiàn)的情況.全部患者術(shù)后均使用二聯(lián)抗生素，不用止血藥，膀胱持續(xù)沖洗72 h,造瘺管于72 h后拔除,留置導(dǎo)尿管5～7 d,平均6 d.

合并腹股溝疝者，同期行填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù).

2 結(jié)果

全部患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～200 min,平均90 min，切除腺體重量15～160 g,平均50.5 g.術(shù)中術(shù)后輸血3例，術(shù)中術(shù)后均無低鈉血癥，無電切綜合癥(TURS)發(fā)生，無真性尿失禁發(fā)生，術(shù)后暫時(shí)性尿失禁6例，經(jīng)提肛鍛煉后癥狀逐漸消失.前尿道狹窄3例，又行尿道擴(kuò)張?zhí)幚?術(shù)后排尿功能恢復(fù)良好，圍手術(shù)期無患者死亡.隨訪3～12月，IPSS平均為7.5分，QOL平均為2.2分.

3 討論

隨著人口老齡化趨勢及男性老年人高質(zhì)量生活的需要,越來越多的BPH患者要求得到創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快的治療方式、但是對于高齡高危BPH患者的治療，給泌尿外科醫(yī)生帶來了巨大的風(fēng)險(xiǎn)和困難.臨床實(shí)踐表明，對高齡高危BPH患者行開放手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、恢復(fù)慢、治療費(fèi)用高，而藥物保守療法效果不確切，膀胱穿刺造口雖然安全，但要終生帶造瘺管，影響患者生活質(zhì)量.經(jīng)尿道治療無疑是理想的方式，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)雖然是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但TURP并發(fā)癥較多，如TURS、術(shù)中術(shù)后出血、暫時(shí)性尿失禁、包膜穿孔等,要求手術(shù)時(shí)間不超過1 h.

1998年英國Gyrus公司將等離子體技術(shù)用于前列腺切除，推出第三代雙極汽化雙極回路的動(dòng)態(tài)等離子體局部控制系統(tǒng)，無需負(fù)極板，電流不再通過患者身體，對心電不產(chǎn)生干擾,這對并發(fā)有心血管病的患者提高了安全性.本組心律失常及1例安裝起搏器的患者，術(shù)中未發(fā)生心電改變，由于PKRP采用生理鹽水沖洗，不產(chǎn)生低鈉血癥，不易干擾內(nèi)環(huán)境，故本組無一例TURS發(fā)生.

PKRP使出血明顯減少，PKRP的離子束能使組織產(chǎn)生0.3～1.0 mm的均勻凝固層[3]，切割的同時(shí)止血效果良好.我們的體會(huì)是：在做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的前提下力求干凈切除腺體，減少殘留,可避免繼發(fā)出血的可能，故術(shù)后無一例患者需使用止血藥物，降低了術(shù)后其他并發(fā)癥如深靜脈血栓或肺梗塞的危險(xiǎn).本組術(shù)中輸血三例，原因均為腺體過大，重量在100 g以上，手術(shù)時(shí)間明顯長于其他人，因而出血量較多.此法術(shù)中出血減少，消除了失血、休克對老年高齡患者的威脅，減少了并發(fā)癥.

PKRP切割時(shí)組織表面溫度僅40～70℃，熱穿透深度有限，切面組織變性少，不易形成焦痂，視野清晰，可有效保護(hù)尿道外括約肌免受熱損傷，減少了術(shù)后暫時(shí)性尿失禁的發(fā)生率[4].雖然PKRP切到包膜時(shí)相對變鈍，但仍有切穿的危險(xiǎn)，我們在手術(shù)中有多次不慎將包膜切穿的經(jīng)歷，但幸未出現(xiàn)并發(fā)癥.

本組均不采用止血?jiǎng)?，力求術(shù)中徹底止血，利用雙極止血效果好的特點(diǎn)，使術(shù)后高齡患者不致產(chǎn)生高凝狀態(tài).本組未發(fā)生圍手術(shù)期及術(shù)后心腦血管意外，保證了高齡患者的康復(fù).本文資料表明，PKRP治療高齡高危BPH具有安全性高，損傷小療效確切，是較為理想的手術(shù)方式，拓寬了BPH的手術(shù)適應(yīng)癥，具有較好的發(fā)展前景.

[1]吳世彬，朱海濤，冀榮俊，等.低容量經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危良性前列腺增生的臨床觀察[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(3)：185-186.

[2]吳階平，顧方六，郭應(yīng)祿，等.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[3]王行環(huán).經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2004,14(1)：8-9.

[4]李才，喬建國，尉庚昌，等.經(jīng)尿道電切、汽化電切及雙極等離子電切治療BPH的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2008,23(10)：789-791.

Transurethral Plasma Resection of the Treatment of Benign Prostatic Hhyperplasia

LICai1,QIAO Jian-guo1,YANG Yi-cheng2
(1.Departmentof Urology,Second Hospital of Datong,Datong Shanxi,037005; 2.Departmentof Urology,Fire Brigade Hospital of Shuozhou City,Shuozhou Shanxi,036002)

Objective:Discussion after urethra plasma double pole electrotomy(PKRP)treatment advanced age high-risk prostate gland proliferation (BPH)patient's secure sum.Curative effect.Methods:Uses PKRP the treatment advanced age high-risk BPH patient 120 examples,makes a follow-up visit for 3～12month.Results:Surgery time 40～200 min,average 90min,non-TURSoccurrence.After the technique urinates the function to restore good,encircles the surgery time non-patient to die.The IPSS grading drops from the technique in frontof 23.5min after the technique 7.5min.The QOL grading drops from the technique in frontof 5.1min after the technique 2.2 min.Conclusions:The application is high after the urethra plasma double pole electrotomy treatment advanced age high-risk BPH security,effective quick.Uses the personalized treatment plan,in front of the enhancement technique adjusts, completes the technique post-processing is the guarantee encircles the surgery time security the key.

The advanced age high-risk;prostate gland proliferation;plasma double pole electricity cuts the surgery

R697+.32

A

〔編輯 楊德兵〕

1674-0874(2010)04-0045-03

2010-05-16

李才(1967-),男,山西應(yīng)縣人,副主任醫(yī)師,研究方向:泌尿外科.