□文/霍麗偉 孫勁峰

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要提供者，承擔著9億多農(nóng)民的衛(wèi)生服務工作。村級衛(wèi)生所是農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)最基本的單位，而鄉(xiāng)醫(yī)則是農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的主要力量，處在衛(wèi)生戰(zhàn)線的最前沿，主要擔負著對農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診斷治療，還擔負著兒童計劃免疫、婦幼保健、健康知識宣傳等公共衛(wèi)生工作，后來的防治非典、禽流感等，最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生也承擔了大量的工作。但目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍由于缺乏完善的報酬機制而處于不穩(wěn)定狀態(tài)，部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生流失現(xiàn)象嚴重。了解鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療收入現(xiàn)狀和影響因素，分析現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬機制中存在的問題，對于促進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設具有重要意義。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入來源

幾十年來，廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生扎根基層，履行人道主義職責，默默無聞地為村民解除病痛，搶救了無數(shù)的生命。同時，還積極參與各項公共衛(wèi)生及預防保健任務，中國的衛(wèi)生事業(yè)取得可喜的成就，其中就有鄉(xiāng)醫(yī)的一份功勞。

鄉(xiāng)醫(yī)的收入來源主要指的是從事醫(yī)療活動所得的收入，主要來源于以下幾個方面：預防保健收入、上級和村委會的補助、藥品收入、醫(yī)療服務收入和其他收入等。

（一）預防保健收入。鄉(xiāng)村醫(yī)生的年防保收入占到全年從醫(yī)收入的10%左右，所占用的工作時間占全年業(yè)務工作時間的11%左右，防保工作時間占全年業(yè)務工作時間的10%～20%的人最多，占40%左右，防保工作時間在全年業(yè)務工作時間10%以下的人數(shù)占到35%，有25%的人防保工作時間占全年業(yè)務工作時間的20%以上。

（二）上級和村委會的補助。鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得上級補助占全國醫(yī)療收入的比例平均為0.5%，村民委員會補助平均占6%，半數(shù)以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生未獲得村民委員會的補助。

（三）藥品收入。鄉(xiāng)村醫(yī)生的藥品收入占全年從醫(yī)收入的比例平均是60%，30%的人藥品收入低于全年醫(yī)療收入的30%，藥品收入占全年醫(yī)療收入50%～90%的居多。

（四）醫(yī)療服務收入。鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務收入占全年從醫(yī)收入的比例平均為28.5%，25%的人醫(yī)療服務收入占全年從醫(yī)收入的10%以下，一半以上的服務收入占全年從醫(yī)收入的10%～40%之間。

（五）其他收入。其他收入占全年從醫(yī)收入1%～2%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)人沒有其他收入，比例占到總?cè)藬?shù)的78%左右。

據(jù)調(diào)查，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入在農(nóng)村排序位次還是比較靠前的，50%以上的家庭處于同村前20%，75%的家庭位于本村前40%。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生收入影響因素分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務收入的因素主要包括地區(qū)、性別、年齡、文化程度、有無職稱、是否接受醫(yī)學專業(yè)學歷教育、有無其他收入、有無土地、有無養(yǎng)老保險、是否享有補助等。東部和中部地區(qū)、男性、文化程度高、有職稱、有養(yǎng)老保險、享有補助的鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療收入較高。

相反，在西部地區(qū)，特別是在一些偏遠山區(qū)，由于經(jīng)濟條件落后、當?shù)鼐用袷杖胨狡鸵约案骷壵斦卺t(yī)療事業(yè)上撥付明顯不足等眾多因素共同作用，導致了西部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入普遍偏低，在一些地方甚至出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入只能維持個人日常生活的情況，對基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展極為不利。為了解決鄉(xiāng)村醫(yī)生收入偏低的問題，筆者認為，必須建立相應的機制以保障和提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會保障體系。

三、相關制度的建立

（一）建立合理的報酬模式。衛(wèi)生經(jīng)濟學研究表明：一旦醫(yī)務人員的收入是基于按服務收費，那么會刺激醫(yī)務人員提供更多的服務和采取更多的治療手段，這就會產(chǎn)生一種現(xiàn)象：誘導需求。在鄉(xiāng)村醫(yī)生失去集體的補貼后，就會在服務收費和藥品的批零差價上尋求補償，當這些成為報酬的主要渠道時，不可能不對鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)行為產(chǎn)生影響。三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)、合作醫(yī)療制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的三大支柱，也是我國農(nóng)村衛(wèi)生低投入、高效益的基本模式。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔著農(nóng)村人口的醫(yī)療、預防、保健、計劃生育、愛國衛(wèi)生等多方面的任務，他們的行醫(yī)行為直接影響著農(nóng)民的健康水平，而影響鄉(xiāng)村醫(yī)生行為的主要因素之一是報酬。合理的報酬結(jié)構(gòu)是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療保健服務質(zhì)量的重要保證。建議對鄉(xiāng)村醫(yī)生實行“工資＋獎金”的報酬模式，即按鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術職務、醫(yī)齡、崗位工作效益等實行有層次的結(jié)構(gòu)工資制；另外，以醫(yī)療預防保健工作質(zhì)量（如合理的處方用藥、醫(yī)療服務業(yè)務量、從事防保工作數(shù)量和質(zhì)量等）作為分發(fā)獎金的依據(jù)。同時，嚴格實行獎懲制度，加強門診登記、處方用藥、就診轉(zhuǎn)診等制度的監(jiān)督管理工作。最終建立以調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬結(jié)構(gòu)、保證基本報酬和調(diào)控激勵機制的干預措施，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)行為由單純醫(yī)療型逐步向醫(yī)療預防保健型轉(zhuǎn)變。

（二）提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療收入。進行醫(yī)療機構(gòu)整頓和改革，對鄉(xiāng)村醫(yī)生實行考核，合格后才允許上崗，對考核不合格者給予取締或進行培訓，以保證在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的質(zhì)量及醫(yī)療服務質(zhì)量，從而保證收入；提高預防保健補助，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生從事預防保健工作的積極性，同時實行鄉(xiāng)村醫(yī)生責任制，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)和醫(yī)療保健技能，嚴格要求鄉(xiāng)村醫(yī)生在保證質(zhì)量的基礎上完成農(nóng)村醫(yī)療預防保健工作；在上級和村集體經(jīng)濟允許的情況下，盡量增加對村衛(wèi)生室的投入和對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助，以加強村衛(wèi)生室的硬件建設，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務條件；適當調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬中各項收入的比例，逐步提高勞務收入，降低藥品收入，以阻止鄉(xiāng)村醫(yī)生“重藥、輕醫(yī)”現(xiàn)象的繼續(xù)發(fā)展，同時必須進行藥品質(zhì)量監(jiān)控，理順藥品購銷渠道，保證農(nóng)村藥品質(zhì)量，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務的質(zhì)量，保證廣大農(nóng)民群眾的健康和利益。

（三）建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會保險制度。目前，對城市職工的社會保險制度已經(jīng)比較完善。但在建立健全對鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會保險制度方面還比較滯后和薄弱。只有建立健全相關制度，才能真正解除廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，讓其全身心地投入到基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中。考慮到衛(wèi)生事業(yè)特別是基層衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，可由各級政府及上級主管單位按比例出資為鄉(xiāng)村醫(yī)生購置較高的社會保險。

（四）建立有效激勵機制，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育。醫(yī)生這個職業(yè)關乎無數(shù)百姓的幸福，要不斷推進和諧社會向前發(fā)展就必須首先保證國民有一個強健的身體，就從客觀上要求醫(yī)生要不斷提高其專業(yè)水平和職業(yè)操守。目前的現(xiàn)狀是，城市大型醫(yī)院醫(yī)生的繼續(xù)教育制度比較完善，但是一些基層醫(yī)療單位尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育明顯不足，在一些經(jīng)濟落后的地方，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育甚至是空白。要實行對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育必須首先壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，只有當基數(shù)達到足夠大以后，才能在保證基層衛(wèi)生事業(yè)順利進行的同時，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行分時、分批的繼續(xù)教育。對鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育可采用黨校教育的模式，建立專門的培訓機構(gòu)，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生脫產(chǎn)學習相關的技術及理論知識。在培訓前還可以對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓資格進行一定的選拔。這樣，既能在鄉(xiāng)村醫(yī)生中形成競爭，提高他們的工作積極性，又能不斷提高其技術即理論水平。對提高基層的醫(yī)療水平能起到極大的推動作用。需要提出的是：培訓后的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須繼續(xù)從事鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，避免部分鄉(xiāng)村醫(yī)生以繼續(xù)教育為跳板，在完成相關教育后離開其原來的工作崗位到福利待遇更高、環(huán)境更好的醫(yī)療單位工作，造成優(yōu)秀基層醫(yī)療人員的流失，與開設繼續(xù)教育的初衷背道而馳。

（五）當?shù)卣畱鶕?jù)具體情況，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作環(huán)境，并制定有針對性的照顧政策。只有政府把解決鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)職、生活待遇、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等項問題擺上議事日程，解除其后顧之憂，吸引和鼓勵年輕鄉(xiāng)醫(yī)扎根基層，為人民群眾服務，避免出現(xiàn)由于收入低，鄉(xiāng)醫(yī)棄醫(yī)改行，部分村級衛(wèi)生所關門停辦的局面；只有政府加大對村級衛(wèi)生所建設的投入，將村級衛(wèi)生所建設納入新農(nóng)村建設規(guī)劃，逐年加大投入，才能改變目前村級衛(wèi)生所房屋破舊、設備簡陋、缺醫(yī)少藥的情況。

四、結(jié)論

眾所周知，赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療和縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡體系是中國人民的偉大創(chuàng)舉，他們在改變農(nóng)村缺醫(yī)少藥和貧困落后的面貌、改善億萬農(nóng)民的生活和身心健康狀況、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟等方面發(fā)揮著重要作用。改革開放以來，一方面“赤腳醫(yī)生”的名稱轉(zhuǎn)變?yōu)椤班l(xiāng)村醫(yī)生”，另一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生的從業(yè)環(huán)境、服務對象、服務范圍、服務內(nèi)容和服務方式都發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，而政府的相關政策、法規(guī)嚴重滯后，致使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務體系建設成為衛(wèi)生政策研究和衛(wèi)生體制改革的薄弱環(huán)節(jié)，成為構(gòu)建和諧社會的社會性障礙。政府和相關部門應加快建立相關機制，切實保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益。

[1]熊太茂，王禮就.村級衛(wèi)生人員報酬及其影響因素研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1994.

[2]蘇錦英，高倩.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療收入現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].醫(yī)學與社會，2008.8.

[3]李新民，曾慶義，李敬軍.正確對待抓好用好——對加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的拙見[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004.7.