賀更生，丁成明，李 翀，戴小明，黃秋林

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南衡陽(yáng)421001）

腹腔鏡手術(shù)因其擁有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、對(duì)內(nèi)環(huán)境干擾少及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，對(duì)于腹股溝疝和切口疝而言選擇腹腔鏡手術(shù)可以在”后入路“途徑進(jìn)行”無張力“修補(bǔ)，具有”微創(chuàng)“和”無張力“雙重特點(diǎn)，目前正成為疝外科臨床的一個(gè)熱點(diǎn)。我們回顧性分析我院從2004年10月~2009年12月期間在我院實(shí)施腹腔鏡疝手術(shù)71例臨床資料，總結(jié)其手術(shù)抉擇及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組71例共85側(cè)，其中男49例63側(cè)，女22例，年齡1～78歲，平均29.7歲。其中直疝6例，斜疝37例，切口疝3例，復(fù)合疝5例，復(fù)發(fā)疝9例，雙側(cè)疝11例。本組患者合并膽囊結(jié)石3例，在進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)后即刻行膽囊切除術(shù)。3例切口疝分別為右半結(jié)腸癌根治術(shù)(右側(cè)中下腹腹直肌旁切口)、直腸癌根治術(shù)(左中下腹經(jīng)腹直肌切口)及外傷性腸穿孔術(shù)后(正中切口)。 手術(shù)時(shí)間 5min～150min，平均手術(shù)時(shí)間34.5min,出血量1mL～50mL,平均出血量 5mL,成人腹股溝疝分型參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組2004年1月制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 疝囊高位結(jié)扎和內(nèi)環(huán)縫合術(shù) 采用氣管插管全身麻醉，患兒取頭低腳高偏健側(cè)臥位15～30°，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)臍上緣作5mm弧形切口，建立氣腹，氣腹壓力 8～10 mmHg，置入 5mm Trocar，置 30。鏡，觀察腹腔及雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，于健側(cè)腹直肌外緣平臍位置建立2.5mm操作孔，再于患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作一1mm皮膚切口，自此切口內(nèi)刺入攜帶7號(hào)絲線的小兒疝手術(shù)專用穿刺針，絲線尾端留于體外，絲線的頭端隨針刺入內(nèi)環(huán)口處的疝囊頸部，并沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)作半圈縫合，使用穿刺鉤針于同一皮膚切口刺入內(nèi)環(huán)口處的疝囊頸部，并沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)作半圈縫合，使用微型分離鉗將線拖入穿刺鉤針卡口處，將線拉出在腹壁小切口處打結(jié)完成手術(shù)。腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫合術(shù)的具體方法：使用帶線縫針經(jīng)皮膚小切口穿入內(nèi)環(huán)口處，將內(nèi)環(huán)口頂部腹橫肌弓狀緣與腹橫肌懸韌帶后腳縫合以縮窄內(nèi)環(huán)口，接著用同一根線完成疝囊高位結(jié)扎[2]。

1.2.2 TAPP采用氣管插管全身麻醉 患者取頭低腳高偏健側(cè)臥位15-30°常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)臍上緣作10mm弧形切口，建立氣腹，氣腹壓力12～14mmHg。置入 10mmTrocar，置 30°鏡，于臍兩側(cè)鎖骨中線分別建立5mm操作孔，于內(nèi)環(huán)口上方或直疝三角上方2cm處用電剪切開腹膜，分離腹膜前間隙，上方至弓狀上緣2cm，外至髂前上棘平面，下方至Cooper韌帶，內(nèi)側(cè)至腹直肌外側(cè)緣，充分顯露恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下動(dòng)脈、聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、髂恥束、Doom三角、內(nèi)環(huán)口、股環(huán)和直疝三角。采用10cm×15cm超普補(bǔ)片裁剪后卷成圓筒狀，并用絲線縫扎固定補(bǔ)片兩端，經(jīng)10mmTrocar放置于腹膜前間隙，先用EMS(強(qiáng)生公司生產(chǎn))于弓狀緣及腹直肌外側(cè)緣分別固定，后剪斷固定補(bǔ)片的縫線，鋪平補(bǔ)片，再使用EMS將補(bǔ)片于恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶，采用EMS或縫針縫合關(guān)閉腹膜。

1.2.3 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù) 采用全身麻醉，病人取仰臥位，不同部位的切口疝選擇的穿刺套管置入點(diǎn)不同。先作10mm切口后置入第一個(gè)穿刺套管(10mm)。充入CO2氣體，氣腹壓力維持在 12～14mmHg，置入30°腹腔鏡進(jìn)行腹腔內(nèi)探查，了解有無損傷以及腹腔內(nèi)的粘連程度。于第一穿刺孔下方分別另行5mm切口和12mm的切口，兩切口相距10~15cm，分別置入5mm穿刺套管及12mm的穿刺套管(EMS進(jìn)入口)。以單極電凝剪刀及超聲刀進(jìn)行腹腔內(nèi)及疝內(nèi)粘連的分離，并完全回納疝內(nèi)容物，檢查有無出血及有無隱匿性缺損。置入一軟尺于腹腔內(nèi)測(cè)量疝環(huán)的大小，以確定所選補(bǔ)片的大小。選擇超過疝環(huán)邊緣3～5 cm的proceed補(bǔ)片，并預(yù)留縫線于兩端，線長(zhǎng)約15cm。 在腹壁表面標(biāo)出疝環(huán)邊界、補(bǔ)片放置的邊界及與四角相對(duì)應(yīng)的縫合標(biāo)志點(diǎn)。在proceed補(bǔ)片的聚四氟乙烯面用標(biāo)記筆標(biāo)志。 于12mm穿刺套管處將補(bǔ)片卷成圓筒狀放入腹腔內(nèi)，切記要將聚四氟乙烯面朝向腹腔臟面。在腹壁上的補(bǔ)片四角標(biāo)志點(diǎn)處以尖刀刺一1mm切口，以縫匠針刺入腹腔，將縫線拉出腹壁外并用止血鉗固定，于原切口用縫匠針向其旁不同方向刺入腹腔，將另一根縫線拉出腹壁外并打結(jié)。 依同樣方法，將補(bǔ)片四角固定于腹壁。 再以EMS間隔1.0cm左右于疝環(huán)邊緣和補(bǔ)片邊緣各釘合一圈以固定補(bǔ)片。檢查無穿刺孔出血，解除氣腹，縫合傷口，術(shù)后常規(guī)腹帶加壓包扎。

2 結(jié)果

無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間34.5min，術(shù)中出血5mL，住院天數(shù)1～7d，平均術(shù)后住院日2.8d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11%，其中TAPP術(shù)后出現(xiàn)血清腫2例、腹股溝區(qū)血腫2例，均經(jīng)反復(fù)無菌操作下穿刺抽液及局部熱敷消退；陰囊氣腫4例(其中1例發(fā)生在TAPP術(shù)后，其他3例為腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù))，術(shù)后2～3天自行消失。

3 討論

3.1 腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)及內(nèi)環(huán)縫合術(shù)

小兒腹股溝疝是一種常見病和多發(fā)病，有資料統(tǒng)計(jì)腹股溝疝的發(fā)病率約為1‰~5‰[3]，以斜疝為常見，1歲后自愈機(jī)會(huì)很少，手術(shù)方法是其治療的最有效的方法，臨床實(shí)踐證明,小兒腹股溝斜疝只需行單純的疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到根治的目的。目前小兒腹股溝斜疝手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放式及腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。經(jīng)過本組43例(51側(cè))的腹腔鏡小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的積累 我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有以下特點(diǎn)：①可發(fā)現(xiàn)并處理隱匿疝，特別是對(duì)于那些以左側(cè)腹股溝疝入院患兒，探查右側(cè)腹股溝區(qū)是非常有必要的。因?yàn)樵谂咛テ?，右?cè)睪丸下降比左側(cè)要晚，鞘膜閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)多。傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿疝，只有待隱匿疝出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后才能發(fā)現(xiàn)并決定下一次手術(shù)，而腹腔鏡腹手術(shù)正好彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，而且對(duì)于雙側(cè)小兒斜疝，傳統(tǒng)手術(shù)需要兩側(cè)作切口進(jìn)行手術(shù)，而我們進(jìn)行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)時(shí)在不增加穿刺孔的情況下可以一次性處理雙側(cè)疝及隱匿疝；②腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)通過在內(nèi)環(huán)口周圍結(jié)扎疝囊，達(dá)到了真正意義上的”高位“結(jié)扎，符合手術(shù)學(xué)原則；③腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，由于腹腔鏡的放大效應(yīng)，鏡下精索血管、輸精管等組織清晰可見，加上只需在內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)而不必經(jīng)過腹股溝管，可以避免或減低副損傷的發(fā)生；④手術(shù)時(shí)間短，我們的手術(shù)時(shí)間最短為5min；⑤術(shù)后住院日明顯縮短，對(duì)于不伴有咳嗽及合并其他疾病的患兒，我們術(shù)前預(yù)防性使用抗菌素1次，術(shù)后24h即安排出院，無需再使用抗菌素及液體治療，治療總費(fèi)用與傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯差別。本組小兒疝手術(shù)術(shù)后發(fā)生陰囊氣腫3例，主要是在手術(shù)初期經(jīng)驗(yàn)不足，目前我們?cè)谑站o縫線前由助手將充入陰囊內(nèi)的氣體排出來，未見新發(fā)病例。

3.2 腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)

TAPP是目前治療成人腹股溝疝較常選用的一種方法，其原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，符合無張力修補(bǔ)的原則和壓力學(xué)原理。與傳統(tǒng)開放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，TAPP的優(yōu)點(diǎn)在于：①采用后入路途徑解剖結(jié)構(gòu)清晰，不經(jīng)過腹股溝管區(qū)，從而減少了輸精管、精索血管、神經(jīng)損傷的可能性，同樣也不會(huì)對(duì)腹股溝管解剖及提睪肌造成破壞。特別是對(duì)于復(fù)發(fā)疝，TAPP可以確定復(fù)發(fā)疝的類型，從而減少治療的盲目性進(jìn)而減少再次復(fù)發(fā)的可能性；②既能達(dá)到疝修補(bǔ)的目的，又能避免修補(bǔ)網(wǎng)片與腹腔臟器的直接接觸，因而更接近完美的解剖結(jié)構(gòu)；③操作空間大，解剖清楚，經(jīng)充分分離后可顯露直疝、斜疝和股疝間隙，適用于各類別腹股溝疝修補(bǔ)；4)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，一方面疝補(bǔ)片置入后易于組織生長(zhǎng)，且網(wǎng)片在腹腔溝管后壁，網(wǎng)片內(nèi)組織進(jìn)入生長(zhǎng)粘連后，形成堅(jiān)固的腹股溝管后壁，另一方面由于TAPP術(shù)更符合壓力學(xué)原理和無張力修補(bǔ)原則，均可有效降低疝復(fù)發(fā)[4]；④便于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)伴發(fā)病變的情況，觀察有無隱匿疝。TAPP總的并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)開放式無張力修補(bǔ)術(shù)無明顯差別，隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)，一些嚴(yán)重地并發(fā)癥如臟器、重要血管、神經(jīng)的損傷及補(bǔ)片感染等較少見了。本組發(fā)生血清腫2例，腹股溝區(qū)血腫2例。對(duì)于小的血清腫，我們不予以特殊處理，可自行吸收，而對(duì)于較大血清腫我們采用反復(fù)穿刺抽液直至其吸收，有1例術(shù)后血清腫經(jīng)無菌操作下穿刺抽液12次(1次/周)完全吸收；對(duì)于如何避免術(shù)后血清腫及血腫的發(fā)生，我們目前的做法是在手術(shù)結(jié)束時(shí)利用12號(hào)的靜脈穿刺套管針于外環(huán)口處皮膚穿入并沿腹股溝管潛行置于手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行引流，當(dāng)然最主要的預(yù)防方法是在分離過程中要做到解剖非常清楚，對(duì)于出血點(diǎn)要妥善止血。對(duì)于合并有明顯臨床癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎的病例，我們?cè)谕瓿蒚APP術(shù)后即刻在只增加劍突下穿刺孔的情況下完成膽囊切除，雖然兩者分屬Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)，但是在實(shí)踐中我們體會(huì)到：①術(shù)前及術(shù)中探查排除化膿性膽囊炎；②膽囊切除過程中不切破膽囊、膽囊窩無明顯滲液；③如膽囊切破，沖洗干凈，或手術(shù)創(chuàng)面有少量滲液，在放置引流且能保證引流通暢的情況下，我們可以做到利用一次手術(shù)完成兩個(gè)部位的手術(shù)，這樣不會(huì)明顯增加手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后住院日，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看可以節(jié)約醫(yī)療資源并可減少兩次分開手術(shù)給病人帶來的痛苦。

3.3 腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)

與傳統(tǒng)開放式修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免大切口和廣泛的組織分離，減少了補(bǔ)片周圍積液、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；②良好的視野，一方面可以更加精確地放置和裁剪補(bǔ)片，覆蓋腹壁缺損并固定于腹壁上，確保補(bǔ)片超出疝環(huán)邊緣3~5cm的覆蓋，將來自腹腔的壓力分散至整張補(bǔ)片上，更符合力學(xué)原理,有效降低了腹壁切口疝的復(fù)發(fā)率，另一方面由于其良好的視野，也減少損傷腸管的機(jī)會(huì)；③可以避免遺漏隱匿性的疝,減少術(shù)后再次復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)；④切口疝腹壁缺損處會(huì)有腸管、網(wǎng)膜等組織粘連,腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)由于有氣腹形成的張力作用，可以使粘連處邊界更加清楚，從而利于分離和減少腸管損傷的發(fā)生。

為避免手術(shù)失敗，我們體會(huì)到：①穿刺孔的選擇：穿刺孔要遠(yuǎn)離切口疝(遠(yuǎn)離原切口及疝環(huán)邊緣4cm以上)，第一穿刺孔應(yīng)采用開放法置管，以減少腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn),另外2個(gè)操作孔間要有一定距離,我們是利用等邊三角形的原理，將三個(gè)穿刺孔形成一等邊三角形，這樣便于手術(shù)操作。②切口疝腹壁缺損處粘連致密界限不清時(shí),寧可切除部分腹壁組織也不要損傷腸管。③補(bǔ)片要足夠大,要超出疝環(huán)邊緣3~5cm，切記要將補(bǔ)片的防粘連面正對(duì)腹腔臟器。④對(duì)于疝環(huán)直徑大于10cm病例，除進(jìn)行釘合固定外，補(bǔ)片四分之一點(diǎn)各置縫線進(jìn)行全層縫合以加強(qiáng)固定，最大程度的減少?gòu)?fù)發(fā)。⑤術(shù)后常規(guī)腹帶加壓包扎，不僅可以減輕切口疝缺損處的張力，同時(shí)壓迫原疝囊的死腔，可減少血清腫的發(fā)生，我們一般要求病人使用腹帶在4周以上。

運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝和切口疝與傳統(tǒng)疝手術(shù)治療相比,腹腔鏡疝手術(shù)療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。而且腹腔鏡疝手術(shù)經(jīng)”后入路“途徑，在完全符合生物力學(xué)原理的情況下達(dá)到”無張力“修補(bǔ)，手術(shù)過程中解剖清楚且對(duì)組織有一定的放大效應(yīng)，可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，這將成為疝外科治療腹股溝疝及腹壁疝的一個(gè)發(fā)展方向。

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