徐 瓊，孫曼莉，唐云燕

（株洲市一醫(yī)院，湖南 株洲412000）

腹腔鏡手術(shù)已成為治療卵巢腫瘤的首選方法[1]。對于巨大卵巢腫瘤，應(yīng)用腹腔鏡治療已有報道。我院自2003年4月~2009年8月共對45例巨大卵巢囊腫行腹腔鏡輔助體外剝離縫合術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組45例，年齡11～42歲，23例經(jīng)產(chǎn)婦，22例未產(chǎn)婦，未婚10例。囊腫直徑12～15cm,有腹部手術(shù)史10例。45例腹部均可捫及囊性包塊，表面光，無結(jié)節(jié)感，張力不大，腹水征陰性。囊腫上界超過臍部18例（2例近劍突），平臍17例，臍下10例。囊腫上界最低在恥骨聯(lián)合上兩指。婦科檢查：囊腫表面光滑，無結(jié)節(jié)感，囊性，占據(jù)部分或整個盆腔，直徑12～37cm。術(shù)前常規(guī)盆腔B超檢查及CA125,CA199。若B超提示腫瘤內(nèi)有實性成分或乳頭狀凸起或表面高低不平或伴有腹水以及CA125,CA199升高不能排除惡性腫瘤可能者[2]，不作為入選病例。

1.2 方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，頭低臀高位，術(shù)中留置導(dǎo)尿管。根據(jù)腫瘤大小選擇第一穿刺切口及人工氣腹針穿刺點。若囊腫上界位于臍下，第一切口（10mm）緊貼臍輪上方，若囊腫上界位于臍上，則將切口上移2～3cm，囊腫上界近劍突則采用開放式。為避免氣腹針直接進(jìn)入囊腫，盡量用巾鉗上提腹壁并將氣腹針向劍突方向傾斜。CO2氣腹壓力保持在13mmHg，10mm trocar穿刺腹腔， 置入30°腹腔鏡，探查盆腔情況。取左右下腹部相應(yīng)部位做第2、第3穿刺孔。直視下置入5mm trocar。用電針于囊腫上做一小切口，將吸引管插入囊內(nèi)吸盡囊液。囊腫為畸胎瘤，囊液粘稠不易吸出，則用溫生理鹽水注入囊內(nèi)反復(fù)沖吸，盡可能將囊腫內(nèi)容物吸盡[4]。撤出吸引器同時助手從對側(cè)切口置入分離鉗并鉗夾囊腫切口處，再次探查盆腔情況。確定囊腫位置，擴(kuò)大囊腫同側(cè)腹壁切口至20～30mm，然后用抓鉗鉗夾囊腫切口將囊腫經(jīng)擴(kuò)大的切口提出腹壁外，邊提出邊剝除并剪去囊壁及部分卵巢皮質(zhì)。于腹腔外將囊壁完全剝除后剩余卵巢皮質(zhì)在腹腔外用3-0可吸收縫合線縫合止血及縫合成形。檢查無出血后放回腹腔，生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，再次檢查創(chuàng)面無出血檢查對側(cè)附件及子宮。切除組織快速冰凍病理切片提示良性后撤出腹腔鏡，依次關(guān)腹。腹壁切口用4-0可吸收線皮內(nèi)縫合，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

45例均在腹腔鏡下完成，均行囊腫剝離術(shù)。平均手術(shù)時間30.2±11.5min，術(shù)中平均出血量40.3±18.6mL，平均住院時間5天。吸出囊內(nèi)液500～3000mL。術(shù)中無臟器損傷，術(shù)后未發(fā)生化學(xué)性腹膜炎及炎癥并發(fā)癥，術(shù)后體溫均正常，

2.2 病理結(jié)果

術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果均為良性。術(shù)后常規(guī)病檢：漿液性囊腺瘤18例，粘液性囊腺瘤7例，單純性卵巢囊腫9例，巧克力囊腫5例，畸胎瘤6例。

2.3 隨訪

術(shù)后隨診全部病例1年，術(shù)后1個月、3個月、6個月各隨診一次。隨診內(nèi)容為婦科檢查、B超及CA125等，均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著腹腔鏡的普及及手術(shù)技巧的提高，越來越多的卵巢腫瘤，在腹腔鏡下完成。但這些手術(shù)患者大多數(shù)為良性腫瘤。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)的特點及卵巢癌的種植轉(zhuǎn)移之學(xué)說，卵巢惡性腫瘤者不應(yīng)實行腹腔鏡手術(shù)[3]，故術(shù)前嚴(yán)格篩選病例非常重要。若術(shù)中快速病理切片提示為惡性，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對于良性卵巢囊腫而言，腫塊的大小已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。我們的體會是，巨大卵巢囊腫只要沒有嚴(yán)重的粘連，均可在腹腔鏡下完成。但對于巨大卵巢畸胎瘤選擇腹腔鏡手術(shù)還是要慎重。若腹腔內(nèi)殘留脂質(zhì)較多，這可能引起化學(xué)性腹膜炎。如果沒有熟練的手術(shù)技巧，最好選擇直徑15cm以下畸胎瘤作為腹腔鏡手術(shù)，這樣大小的腫瘤可完全將標(biāo)本放入袋內(nèi)處理。

首先，巨大卵巢囊腫體積較大，第一穿刺點選擇不好或穿刺過程不正確，有可能造成氣腹針穿入囊腫內(nèi)而影響氣腹的形成。也可能導(dǎo)致囊內(nèi)容物大量流入腹腔，影響手術(shù)操作或延長手術(shù)時間，甚至有可能引起化學(xué)性腹膜炎。第一穿刺點的位置應(yīng)根據(jù)囊腫大小而選擇。當(dāng)囊腫上界達(dá)臍水平時應(yīng)選擇在臍上上腹正中線處，穿刺時盡量提起腹壁，使腹壁與囊腫間隙增大。穿刺力量也不能過大，以免刺破囊壁。其次囊內(nèi)容物吸取也很重要，為防止囊液外流囊腫上小切口不宜太大，能放置吸引管即可，并組織鉗協(xié)助鉗夾囊壁切口的邊緣組織，盡量避免囊液外溢，盡量吸盡囊液及記錄吸出囊液量[4]。對于畸胎瘤應(yīng)用較大吸引管(10mm)以防堵塞吸引管，一旦出現(xiàn)囊內(nèi)容物流入腹腔及時清理。由于脂質(zhì)粘稠易粘附腸管、腹膜上，可向囊內(nèi)或腹腔內(nèi)注入加熱的生理鹽水使脂質(zhì)漂浮，易于吸凈[4]。因巨大卵巢剝離囊壁時鏡下操作比較困難，時間長，剝離面過大容易出血，電凝過多過久損傷卵巢組織，鏡下縫合亦較困難。我們采用的方法是吸凈囊內(nèi)容物后，擴(kuò)大與囊腫同壁的腹壁切口將囊腫提出腹壁切口外進(jìn)行徒手剝離 （此時將腹腔內(nèi)氣體放出），隨后用3-0可吸收縫合線縫合止血及縫合卵巢切口，檢查卵巢無出血后放回腹腔。這樣明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，增加手術(shù)安全度。

[1]郎景和.新世紀(jì)婦科腹腔鏡手術(shù)[J].中國婦產(chǎn)科雜志,2004,39(5):289-291.

[2]郎景和.術(shù)前如何鑒別卵巢腫瘤的良惡性,見:王德智,主編.中國婦產(chǎn)科專家經(jīng)驗文集[C].沈陽：沈陽出版社,1994.535-536.

[3]姚書忠,劉棟擎,陳玉清,等.腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性上皮性腫瘤113例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21:109-111.

[4]房素萍,馮鐟沖.腹腔鏡下卵巢囊腫內(nèi)容物溢出相關(guān)問題探討[J].生殖與避孕,2005,25(7):425-429.