朱曉燕

（湖南省交通醫(yī)院，湖南長沙 410006）

心梗為內科常見急癥，起病急驟，變化迅速，常并發(fā)心衰、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。典型的心梗均有持續(xù)性心前區(qū)肋骨后壓迫性疼痛，但臨床有近20%的心?；颊弑憩F(xiàn)為疼痛異位。對此類患者須加強密切觀察病情，積極搶救，有效護理是救治成功的關鍵?，F(xiàn)將我院于2005年1月～2008年12月共收治的39例心梗疼痛異位患者的觀察與護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例

本組39例，男性26例，女性13例；年齡為41～88歲，平均年齡68.1歲；有冠心病史者34例，無冠心病史者5例。

1.2 異位疼痛部位

上腹部24例；頭頸部8例；肩、背部及四肢7例。

1.3 異位疼痛癥狀

1.3.1 胃腸道癥狀 心梗時心肌缺血缺氧，迷走神經興奮性增加，引起胃腸平滑肌及血管痙攣，導致上腹部劇痛伴有惡心嘔吐；而迷走神經傳入感受器復位于心臟后下壁表面，故下壁心肌梗死易出現(xiàn)此癥狀。

1.3.2 壓痛和咽痛 心肌缺血缺氧，無氧代謝增加，酸性代謝產物積聚刺激心臟交感神經末梢引起心絞痛，可放射到咽部、下頜及牙齒，引起咽痛、牙痛及下頜痛極易被忽視。

1.3.3 頭痛及神經精神癥狀 急性心梗時，心輸出量顯著減少，導致腦部供血不足，引起頭痛頭暈，表情淡漠，嗜睡，甚至短暫意識喪失。

1.3.4 頸、肩、背及肢體疼痛 心肌缺氧時產生的酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，傳到大腦產生痛覺。痛覺可向相應脊髓段的脊神經分布的皮膚區(qū)域任何部位放射，引起這些部位疼痛。

2 觀察與護理

2.1 典型的心前區(qū)胸骨后的疼痛的心梗易引起醫(yī)務人員的警惕，但因疼痛部位遠離心臟的并發(fā)疼痛的臨床易被誤診而貽誤治療，降低搶救心梗的成功率，這就要求醫(yī)務工作者必須熟悉急性心梗疼痛部位變異的機理，密切觀察病人的臨床表現(xiàn)，即使向當班醫(yī)生回報患者的病情變化。

2.2 密切觀察病情變化，巡視病房時，對不明原因的突發(fā)性上腹痛、頭痛、牙痛、咽痛或頸、肩、肢體疼痛患者，要認真觀察分析疼痛性質，必要時做心電圖，抽血測定心肌酶，盡早明確診斷。

2.3 對確診的心梗疼痛異位患者須按心梗護理常規(guī)進行護理，立即建立靜脈通道，吸氧、止痛，嚴密觀察生命體征及尿量，做好記錄。準備好搶救物品及醫(yī)療器械。

2.3.1 監(jiān)測血壓 由于心肌大面積梗死，心肌收縮力降低，心輸出量減少或血容量不足，再灌注損傷，血管擴張藥及合并出血均可發(fā)生低血壓，因此應嚴密觀察血壓的變化。有合并癥或血壓不穩(wěn)定者應每隔10min監(jiān)測一次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情延長測量時間。無合并癥者每隔1～2 h測一次。

2.3.2 心電監(jiān)護 心律失常是心梗常見的并發(fā)癥，也是早期致死的主要原因，常發(fā)生于發(fā)病后24 h內，室性心律失常最多見[1]。要對心律失常充分認識，護士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。對患者采用心電監(jiān)護儀連接過程中，要保持高度警覺性和敏銳感，即時發(fā)現(xiàn)心律，心率的變化，并將之用心電圖錄下，標明時間。保留靜脈通道，備好搶救藥品及儀器并放在床邊，主動快速協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。進行心電監(jiān)護時，電極位置一定要固定好，檢查導聯(lián)線連接是否牢固，防止患者翻身時電極脫落。我們多采取五點電極連接方法代替肢導聯(lián)。

2.3.3 吸氧 吸氧可改善心肌缺氧，用鼻導管持續(xù)高流量吸氧3～5天，流量為4～6 L/min，以后間歇吸氧，流量為1～2L/min。吸氧是心梗治療中重要措施，氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常，早期足量的吸氧可縮少梗死面積的擴大，故及時通暢有效吸氧是至關重要的。

2.4 臥床休息 患者發(fā)病的第一周內病情最不穩(wěn)定，易出現(xiàn)并發(fā)癥，必須絕對臥床休息，謝絕探視，保持情緒穩(wěn)定，減少心肌耗氧量。第二周如病情穩(wěn)定又無并發(fā)癥，可以在床上做四肢活動。第3～4周幫助患者逐步離床站立和室內緩步走動，根據(jù)病人的病情適當增加活動量為妥，運動量以不引起心臟不適或氣短為指標[2]。

2.5 疼痛的護理 患者多發(fā)病突然，并有放射性疼痛、壓榨感，因此護士要認真觀察疼痛的部位、性質、持續(xù)時間。對不同患者采用不同的鎮(zhèn)痛藥物。因劇烈疼痛，煩躁不安克增加心肌耗氧量和心臟的負荷，誘發(fā)心力衰竭，心律失常和休克，要盡快給與杜冷丁或嗎啡止痛(遵醫(yī)囑)。同時密切觀察呼吸、面色的變化，防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制。有效的止痛鎮(zhèn)靜措施是不可忽視的。

2.6 合理飲食 應給與高維生素、適量纖維素、足量蛋白質、低脂、低鹽、清淡易消化的飲食，忌食刺激食物，鼓勵病人多飲水，多吃水果，食用適量蜂蜜，強制戒煙。飲食宜少量多餐，切忌過飽，避免飽餐后導致冠狀動脈血流相對減少，增加心臟負擔。

2.7 大小便護理 排便時因用力，使血壓上升，脈搏加快，增加心臟負擔，誘發(fā)心律失常，甚至室顫，心跳驟停，突然死亡。對心梗患者應保持大便通暢，預防便秘，以免大小便造成意外。

2.8 加強監(jiān)護意識，密切注意溶栓后的不良反應溶栓治療師今年來治療急性心梗最有效、最經濟的方法之一。但溶栓后出現(xiàn)的并發(fā)癥也是不可忽視的。我院收治的39例心梗疼痛異位的患者中，溶栓患者中有5例在溶栓過程中出現(xiàn)再灌注心律失常，以溶栓治療后4 h內發(fā)生率最高。如男性患者，59歲，患急性下壁、后側壁心梗，予溶栓治療過程中無不良反應，但在溶栓后42min、68min先后2次出現(xiàn)竇性停搏，各約2 s。以后表現(xiàn)為竇性心動過緩，偶發(fā)室性早搏，短陣室速。由于發(fā)現(xiàn)及時，配合胸外心臟按壓等一系列搶救措施，病情穩(wěn)定，住院36天痊愈出院。因此溶栓治療后應持續(xù)心電監(jiān)護，注意觀察ST段和T波的變化及其心電圖的演變，發(fā)現(xiàn)異常應立即通知醫(yī)生及時給予有效的處理。如心率50次／min，可給予阿托品治療，出現(xiàn)室早及室速，可給予利多卡因治療；出現(xiàn)室顫可立即給予電除顫。電復律電量以200～300J為宜。溶栓治療可出現(xiàn)出血、低血壓、過敏等副作用，因此溶栓治療有許多限制，其相對、絕對禁忌癥為：近期外傷、手術；出血疾病、度懷疑動脈夾層、血素質及內源性凝血功能障礙、高血壓、低血壓、休克、高齡等[3]。由于溶栓時尿激酶、腸溶阿司匹林，溶栓后肝素鈣等抗凝溶栓藥物的應用，有不少患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥，護理時應嚴密觀察患者皮膚粘膜有無出血點、紫斑及嘔吐物和大小便顏色，特別注意患者的意識、瞳孔有無異常變化，以觀察有無顱內出血。一旦發(fā)生，立即停止使用肝素及阿司匹林，并進行對癥處理。

2.9 心理護理 大部分患者存在不同程度的恐懼和焦慮，我們必須要為病人提供安靜、安全、清潔、舒適的治療環(huán)境，病房空氣新鮮，空間設置和諧，物品擺放整齊、協(xié)調，使患者心情舒暢。對患者個人隱私要注意遮蔽，以減少環(huán)境對患者的惡性刺激。鼓勵患者調整心態(tài)，樹立信心，保持樂觀、積極向上的人生觀[4]。醫(yī)務人員要舉止大方，言語得體，待病人滿腔熱情，像親人一樣，使其感受到親人般的溫暖，從而能積極主動配合醫(yī)護人員的治療護理。杜絕在患者面前傳達有關家庭、經濟、工作方面的問題，以免對患者產生不良刺激，加重病情。

2.10 康復治療 由于患者長期臥床，食欲減退，胃腸蠕動減慢，而且以老年人偏多，便秘發(fā)生率較高，克給予緩瀉劑 (麻仁丸或果導片），必要時給予開塞露。排便時，囑其避免過度用力或屏氣，以免引起猝死。指導患者正確使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物，有計劃的使患者了解該病的醫(yī)療知識，教給病人相應的健康知識，如何正確認識自己的疾病，如何防止復發(fā)和自我保健，使患者掌握疾病的規(guī)律，有利于配合治療，防止或減少誘發(fā)因素及并發(fā)癥，盡快恢復和促進健康。告之患者出院后的注意事項，例如改變不良的生活方式，減少發(fā)病的危險因素。在康復護理中強調對患者的健康教育，可使患者積極參與心梗的三級預防，自覺控制心肌梗死的危險因素，促進綜合治療，以降低復發(fā)率和病死率，提高遠期療效[5]。

3 體會

通過上訴39例患者的護理，深刻地體會到，只有熟練掌握心肌梗死疼痛異位的機理及臨床表現(xiàn)，仔細觀察病人的病情變化，對不明原因的突發(fā)性上腹部、頭部、咽部、牙齒及頸、有肢體出現(xiàn)疼痛患者，必須要經認真觀察分析其疼痛性質，及時做心電圖和心肌酶測定，盡早明確診斷。根據(jù)不同時期、不同個體進行有效的心理疏導，幫助患者正確認識本疾病，做好康復指導，使患者積極配合治療護理，早日康復。同時在重視急救基礎上，更加重視患者的心理與陪探視人的治理，大大提高了急性心肌梗死疼痛異位的搶救成功率。注意勞逸結合，根據(jù)心臟功能進行康復鍛煉，避免誘發(fā)因素，節(jié)制飲食，保持大便通暢；禁忌煙酒；按醫(yī)囑服藥；指導患者及家屬掌握簡單急救措施；定期復查。

[1]De Geare VS，Borua JA，Grines LL，et al.Predctive value of the killip classification in Patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for AMI[J].Am J Cardiol,2001,87:1035.

[2]朱玉潔.健康教育對急性心肌梗死患者早期康復的影響[J].井岡山醫(yī)學專報 2005,12(2):61.

[3]陳在嘉,高潤霖.冠心病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.878-918.

[4]吳勤學,郭曉嵐.直接PCI治療急性心肌梗死伴房室傳導阻滯患者的護理[J].2006,22(10A):17.

[5]諸葛海鴻,孫林.急性心肌梗死患者2周康復護理的比較研究[J].實用護理雜志,1999,5:8.