曾 莉,周蘭姝

隨著全球老齡化的加劇,長(zhǎng)期護(hù)理(long term care,LTC)的需求也日益增加。研究表明,在美國(guó)超過1 000萬人需要某種形式的長(zhǎng)期護(hù)理,其中1/3的人需求量很大[1]。1996年美國(guó)退休人員協(xié)會(huì)的研究結(jié)果表明,兩個(gè)退休人員中就有一個(gè)需要長(zhǎng)期護(hù)理。而據(jù)專家估計(jì),我國(guó)到2050年將有4億60歲以上的老人,約占人口比重的26.53%[2]。各地老年人健康普查表明,無重要臟器疾病的所謂健康老年人僅占20%～25%,老年人慢性病患病率67.1%～81.6%,患有2種以上慢性病的老人高達(dá)20.5%[3],因此長(zhǎng)期護(hù)理的需求很大?，F(xiàn)對(duì)國(guó)外老年人長(zhǎng)期護(hù)理的政策進(jìn)行分析,并歸納出對(duì)我國(guó)制訂長(zhǎng)期護(hù)理政策的啟示和建議。

1 相關(guān)概念的界定

1.1 長(zhǎng)期護(hù)理 世界衛(wèi)生組織(WHO)將長(zhǎng)期護(hù)理定義為“由非正規(guī)照料者(家庭、朋友或鄰居)和專業(yè)人員(衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù))進(jìn)行的照料活動(dòng)體系,以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量,獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)”[4]。在美國(guó)Rene Hancock Group的長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)的詞匯表中是這樣解釋的:提供給體力上和精神上不能獨(dú)立照料自身的人們以廣泛的醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)[5]。雖然目前不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的表述不盡相同,歸納起來其具體內(nèi)涵主要有以下幾個(gè)特點(diǎn):長(zhǎng)期護(hù)理的目的是提高服務(wù)對(duì)象的生活質(zhì)量;長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)對(duì)象是老年人或者慢性病病人及身體或精神殘疾者;長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)可由家庭、社區(qū)、輔助生活機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院等提供;長(zhǎng)期護(hù)理的性質(zhì)是長(zhǎng)期的,不包括季節(jié)性或者周期性的護(hù)理需要;長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容可以包括正式或者非正式醫(yī)療或者非醫(yī)療服務(wù)。

1.2 政策 《辭?！穼?duì)政策解釋為[6]:政策是國(guó)家或者政黨為了實(shí)現(xiàn)一定歷史時(shí)期的路線和任務(wù)而制定的國(guó)家機(jī)關(guān)或者政黨組織的行動(dòng)準(zhǔn)則。政策具有階級(jí)性、時(shí)效性、正誤性、表述性特征。而長(zhǎng)期護(hù)理政策是指國(guó)家、政府為有長(zhǎng)期護(hù)理需求的人群而制定的一系列指導(dǎo)性方針、制度、法律、保險(xiǎn)等。

2 國(guó)外的長(zhǎng)期護(hù)理政策

2.1 國(guó)家保障型長(zhǎng)期護(hù)理政策 實(shí)行國(guó)家保障型長(zhǎng)期護(hù)理政策的國(guó)家有英國(guó)、瑞典、俄羅斯以及東歐等國(guó)家,以英國(guó)為代表。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health System,NHS)被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是歐洲最大的公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和世界上最完善的醫(yī)療服務(wù)體系之一。在這樣的大環(huán)境下,為了提高老年人的生活質(zhì)量,應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的老年弱勢(shì)群體,政府制定了一系列為老年人準(zhǔn)備的戰(zhàn)略,主要涉及房屋、健康、社會(huì)服務(wù)等方面。已經(jīng)開展的項(xiàng)目有:更好地為老年人服務(wù)的項(xiàng)目(better goverment for older people programme,BGOP),住房投資方案(housing investment programme,HIP),支持老年人服務(wù)項(xiàng)目(supporting people program),國(guó)家老年人衛(wèi)生服務(wù)框架(NSF for elder people)等[7],其中國(guó)家老年人衛(wèi)生服務(wù)框架是政府提高老年服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵議程。此外,政府還制定了老年服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),如由國(guó)家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)制定的《質(zhì)量和選擇》,明確了新政策中的服務(wù)的多樣性與選擇性、信息和建議等問題,根據(jù)老年人的需要提供靈活的服務(wù)。英國(guó)各州的政策不同,下面主要介紹蘇格蘭的免費(fèi)個(gè)人和護(hù)理(f ree personal and nursing care)。

蘇格蘭的免費(fèi)個(gè)人和護(hù)理是由蘇格蘭行政院頒布的一個(gè)可持續(xù)的長(zhǎng)期護(hù)理政策,有立法保障,把老年人的護(hù)理問題提到了政治議程。其主要內(nèi)容是對(duì)于在2002年4月1日之前住進(jìn)養(yǎng)老院的老人提供￡90的生活護(hù)理津貼,每月￡65的護(hù)理津貼,其享受這一政策的資格要由當(dāng)?shù)卣u(píng)估后決定。這一政策從2002年4月1日實(shí)施開始,資金來源于聯(lián)邦政府和當(dāng)?shù)卣?執(zhí)行委員會(huì)考慮需求和人口因素后決定每年為其撥款￡1.25億。本地政府為居家老人提供的經(jīng)費(fèi)是￡7 180萬,為養(yǎng)老院的老人提供的經(jīng)費(fèi)是￡1 210萬。2002年7月的《社區(qū)衛(wèi)生和保健法案》為這一政策提供了立法基礎(chǔ)。這一政策受到了公眾的廣泛支持和歡迎。2002年—2004年接受這一服務(wù)的人數(shù)增加了74%[8]。2004年6月有4萬多人在家接受了免費(fèi)的個(gè)人及護(hù)理服務(wù)8萬多人在養(yǎng)老院接受了這一護(hù)理。2002年—2005年當(dāng)?shù)卣彝プo(hù)理的病人增加了10%,其中62%以上的人接受了免費(fèi)個(gè)人護(hù)理。

2.2 社會(huì)保險(xiǎn)型長(zhǎng)期護(hù)理政策 實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療模式的有德國(guó)、日本、墨西哥和韓國(guó)等國(guó)家,以德國(guó)、日本為代表。德國(guó)和日本的長(zhǎng)期護(hù)理政策主要指其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。德國(guó)為了完善社會(huì)保障體系、減少社會(huì)救濟(jì)支出,于1994年通過立法正式通過了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,于1995年1月1日生效[9],對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)、支付辦法等都作了明確規(guī)定。這是其長(zhǎng)期照料體系的核心,根本政策目標(biāo)是按照社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制建立一種籌集長(zhǎng)期照料服務(wù)費(fèi)用的制度,覆蓋面廣,由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施,實(shí)行“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則[10,11]。這與醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老金保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和事故保險(xiǎn)一起組成了德國(guó)社會(huì)福利保險(xiǎn)體系的“五大支柱”,它基本解決了老年人的護(hù)理需求和經(jīng)費(fèi)問題。這個(gè)護(hù)理保險(xiǎn)制度層析分明,內(nèi)容全面,分為住宅護(hù)理和住院護(hù)理兩個(gè)層次[12],被保險(xiǎn)人可以請(qǐng)專業(yè)護(hù)理人員上門為老人或病人進(jìn)行護(hù)理,包括一般護(hù)理和重病、長(zhǎng)期病人的護(hù)理,并按照每日護(hù)理的時(shí)間長(zhǎng)短劃分護(hù)理等級(jí)。近年來,其護(hù)理從日常生活的護(hù)理擴(kuò)大到醫(yī)療護(hù)理和精神護(hù)理,增加了心理咨詢和治療等內(nèi)容,以滿足老年人的心理需要。

日本于1970年進(jìn)入老齡化社會(huì),2000年其65歲以上人口占總?cè)丝诘?7.2%[13]。在這樣的情況下,政府在1997年制定了《公共護(hù)理保險(xiǎn)法》,2000年4月1日實(shí)施了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(LTCI),這是其唯一包括所有40歲以上居民的保險(xiǎn),并與社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理相結(jié)合[14,15]。它也由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施,市町村具體運(yùn)營(yíng),被保險(xiǎn)人無論身體狀況好壞均要參加?；I資來源方面表現(xiàn)出多樣性,半數(shù)來自于被保險(xiǎn)人交納的保險(xiǎn)費(fèi),半數(shù)來自于國(guó)家、都道府縣、市町村三級(jí)政府按照2︰1︰ 1的比例提供的補(bǔ)貼[16]。為了減輕低收入家庭的負(fù)擔(dān),日本政府從2005年又頒布了臨時(shí)補(bǔ)貼政策,作為減輕那些享受免費(fèi)社區(qū)服務(wù)者負(fù)擔(dān)的一種過渡性措施,但也導(dǎo)致了家庭助理服務(wù)的濫用及取代社區(qū)護(hù)理服務(wù)的后果[17]。

2.3 商業(yè)保險(xiǎn)型長(zhǎng)期護(hù)理政策 以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與國(guó)家醫(yī)療保障制度是完全相反的。美國(guó)整體的醫(yī)療體制以高度市場(chǎng)化為主要特征,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策充分體現(xiàn)了這一特點(diǎn)。其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)始于20世紀(jì)70年代,市場(chǎng)增長(zhǎng)很快,已成為其健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上最為重要的產(chǎn)品之一,有些地區(qū)甚至占領(lǐng)約30%的人身保險(xiǎn)市場(chǎng)份額。這項(xiàng)保險(xiǎn)能承保被保險(xiǎn)人在任何場(chǎng)所(急診部分除外)因接受任何個(gè)人護(hù)理而產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用,一般包括3種護(hù)理類型,即專業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理和中級(jí)家庭護(hù)理。

美國(guó)是“低社會(huì)公共開支型”的資本主義福利國(guó)家,它強(qiáng)調(diào)依賴市場(chǎng)和家庭。其對(duì)老人的關(guān)懷服務(wù),如護(hù)理照料等主要是通過諸如老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)助制度(Medicaid)等醫(yī)療代理機(jī)構(gòu)和基金會(huì)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是聯(lián)邦政府為老年人和殘疾人提供的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目,支持長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù),但卻在醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍外無能為力。醫(yī)療補(bǔ)助制度是聯(lián)邦政府為低收入家庭、老年人和殘疾人提供的一種醫(yī)療補(bǔ)助制度,是長(zhǎng)期護(hù)理資金的基本保障[1],聯(lián)邦政府和州政府提供50%～70%的基金[18]。1998年醫(yī)療補(bǔ)助制度提供＄1 500億,占長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)經(jīng)費(fèi)的40%,其中44%的經(jīng)費(fèi)用在養(yǎng)老院護(hù)理中[19]。醫(yī)療保障不僅為2/3的養(yǎng)老院老人提供保障,還為居家老人提供服務(wù)[20]。

3 對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 商業(yè)保障和社會(huì)保障相結(jié)合,健全相關(guān)法律制度 我國(guó)可以建設(shè)商業(yè)保障和社會(huì)保障相結(jié)合的政策,這是由我國(guó)的國(guó)情決定的。一方面我國(guó)經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá),政府無力承擔(dān)所有老年人的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用,所以不能像英國(guó)那樣實(shí)行國(guó)家保障型長(zhǎng)期護(hù)理政策;另一方面,我國(guó)大部分老年人也無力承擔(dān),這就決定商業(yè)保障在我國(guó)也行不通。然而我國(guó)較大的區(qū)域差異和收入差異決定了我們可以采取社會(huì)保障和商業(yè)保障相結(jié)合的方式。在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東部和南部地區(qū)可以試行商業(yè)保障型政策,而在經(jīng)濟(jì)較為落后的西北地區(qū)實(shí)行社會(huì)保障型長(zhǎng)期護(hù)理政策。

國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理政策的實(shí)施都有立法作為保障,例如德國(guó)的《護(hù)理保險(xiǎn)法》《聯(lián)邦照料法》[21]《社會(huì)法典》,英國(guó)的《社區(qū)衛(wèi)生與保健法案》[7],日本的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》等。因此,我國(guó)政府在積極鼓勵(lì)壽險(xiǎn)公司開發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的同時(shí)要為其創(chuàng)造法律保障,盡早出臺(tái)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》,以促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的法制化發(fā)展。此外,國(guó)家應(yīng)制定配套的法律、法規(guī)、條令,并盡快落實(shí)制度,長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)制度是老年社會(huì)服務(wù)體系的重要內(nèi)容,與養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保健制度構(gòu)成老年社會(huì)的3大保障制度。

3.2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是長(zhǎng)期護(hù)理的重要保障機(jī)制 我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)險(xiǎn)種單一,然而針對(duì)老年人的健康險(xiǎn)種幾乎沒有,為老年人提供經(jīng)濟(jì)保障的險(xiǎn)種主要為年金保險(xiǎn),大多數(shù)都帶有一定的儲(chǔ)蓄性質(zhì)。國(guó)內(nèi)第一家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司推出的一款針對(duì)丁克家族的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn),填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的空白[22]。以下提出了幾條完善我國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的建議:

3.2.1 結(jié)合我國(guó)國(guó)情,堅(jiān)持推進(jìn)商業(yè)型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 德國(guó)和日本實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn),美國(guó)實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)。我國(guó)較低的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)差異決定了社會(huì)保險(xiǎn)的不適宜,而老年護(hù)理的復(fù)雜性正適合靈活的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。

3.2.2 分階段推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,采取實(shí)物給付、劃分等級(jí)、全面保障的方式 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采取“實(shí)物”給付為主、“現(xiàn)金”給付為輔的方式,而美國(guó)主要是“現(xiàn)金”給付,結(jié)合我國(guó)國(guó)情應(yīng)采取“實(shí)物”給付。我國(guó)的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)尚處于起步階段,僅限于對(duì)護(hù)理費(fèi)用的補(bǔ)償,以后不僅應(yīng)給予老年人“保險(xiǎn)金”的補(bǔ)償,而且應(yīng)提供“護(hù)理服務(wù)”和“護(hù)理信息”在內(nèi)的全面保障,這樣才能適應(yīng)被保險(xiǎn)人的多樣需求,較好地防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,節(jié)省護(hù)理費(fèi)用支出。在“護(hù)理服務(wù)”給付方式中,應(yīng)恰當(dāng)劃分護(hù)理等級(jí),針對(duì)不同等級(jí)規(guī)定不同的給付數(shù)量和服務(wù)費(fèi)用。

3.3 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念,從家庭養(yǎng)老轉(zhuǎn)向社會(huì)養(yǎng)老 我國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念是子女養(yǎng)老,隨著“4·2·1”家庭結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)、空巢老人的增加、疾病譜結(jié)構(gòu)的變化、婦女的廣泛就業(yè)、無子女老人的增加,家庭的養(yǎng)老功能正在逐漸弱化,老年人的長(zhǎng)期護(hù)理將成為突出的社會(huì)問題[23]。這就要求我們要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念,從家庭養(yǎng)老轉(zhuǎn)向社會(huì)養(yǎng)老。

3.4 居家式社區(qū)養(yǎng)老模式是我國(guó)勢(shì)在必行的選擇 目前居家式社區(qū)養(yǎng)老也日益成為全球普遍接受的養(yǎng)老方式,日本的養(yǎng)老模式先從家庭養(yǎng)老轉(zhuǎn)向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老,然后又回歸到居家式社區(qū)養(yǎng)老;澳大利亞也由機(jī)構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)向社區(qū)養(yǎng)老[24]。而我國(guó)應(yīng)采取什么樣的長(zhǎng)期護(hù)理模式來迎接這一挑戰(zhàn)是由三方面的因素決定的。首先,我國(guó)尚不富裕,老齡化的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度,政府無力為老年人負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理,老年人也支付不起機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用;其次,長(zhǎng)期護(hù)理專業(yè)性強(qiáng),涉及醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、心理以及管理等多學(xué)科內(nèi)容,僅靠家庭是不夠的。第三,我國(guó)的傳統(tǒng)文化提倡居家養(yǎng)老,有研究表明,大約95%的老年人希望在家中養(yǎng)老[24]。因此,居家式社區(qū)養(yǎng)老是我國(guó)勢(shì)在必行的選擇。

3.5 擴(kuò)大對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的資金支持,拓寬融資渠道 國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)表明,要為長(zhǎng)期護(hù)理的發(fā)展提供充分的資金支持。英國(guó)由國(guó)家保障,美國(guó)、日本、德國(guó)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)來提供長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用,澳大利亞也為長(zhǎng)期護(hù)理的發(fā)展提供了廣泛的資金支持。而我國(guó)一方面政府要增加資金投入,另一方面要拓寬籌資渠道。面對(duì)老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),并不是政府能夠獨(dú)立完成的,這需要社會(huì)各方面力量的聯(lián)合,只有政府、醫(yī)院、社區(qū)以及社會(huì)上各種各樣的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、志愿者服務(wù)等充分發(fā)揮自己的作用,緊密合作,才能夠應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)。

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