張慶玲,劉玉馥,謝剛敏,褚玲玲,羅 霞

隨著醫(yī)學技術(shù)的進步、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深入和人民健康需求的增加 ,對護理人員的素質(zhì)和護理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求[1]。以疾病為中心的護理觀念正在向以病人為中心轉(zhuǎn)變,人們對護理服務(wù)的要求逐漸提高,護理工作的內(nèi)涵不斷擴展,護理工作內(nèi)容也隨之增加,護理人員在承擔大量護理工作同時還承擔了許多非護理工作。合理配備護理人員是完成醫(yī)院護理工作、保證醫(yī)院護理質(zhì)量的必備條件。如何合理配置護理人力資源已越來越受到相關(guān)職能部門和廣大護理人員的重視。國內(nèi)外業(yè)界人士對護理人力資源的合理配置已有較多研究,現(xiàn)綜述如下。

1 護理人力資源配置標準

我國于1978年頒布了《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》,500張床位以上的醫(yī)院床護比為1∶(0.58～0.61);300張～500張床位的醫(yī)院床護比為 1∶(0.50～0.52);<300張床位者為1∶(0.40～0.46);臨床床護比 1∶0.4。而目前國外醫(yī)院的床護比,美國為1∶1.6,法國為1∶1.2,日本為1∶(0.9～1.2)[2]?！毒C合醫(yī)院組織編制原則試行草案》以編制床位為基準來確定護理人員的需求數(shù)量,即床位與護士人數(shù)之比為1∶0.4,當時制定這一標準時護理模式是以疾病為中心,對健康教育相對忽視。上述標準僅僅以床位為基準,沒有考慮床位的實際使用情況,也沒有考慮不同?？萍膊?、不同護理等級病人所需的工作量的不同。另外,隨著護理工作的內(nèi)涵不斷擴展和護理工作內(nèi)容逐漸增加,雙休日制度的實行,婚假、產(chǎn)假等假期的增多,用這種方法來配置護理人員顯然已經(jīng)不適應(yīng)社會經(jīng)濟的發(fā)展、衛(wèi)生技術(shù)的進步以及人民群眾衛(wèi)生需求的變化[3]。劉華平等[4]經(jīng)過調(diào)查研究,建議有關(guān)部門制訂醫(yī)院護士最低人力配置標準,醫(yī)院在配置人力時應(yīng)考慮工作量,按工作量合理配置人員;主張調(diào)整床護比,建議普通病房平均床護比為1∶0.49。張建鳳等[5]提出,整體護理模式病房中一類病房(神經(jīng)內(nèi)科、腦外科等)的編制應(yīng)為1∶0.68,二類病房(一般的內(nèi)科、外科)護理人員的編制應(yīng)為1∶0.53;三類病房(五官科等)的編制應(yīng)為1∶0.43。2008年5月12日施行的《護士條例》第四章明確規(guī)定:醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備護士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標準。如有違反,根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護士配備標準和在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護士數(shù)量核減其診療科目,或者暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴重的,還應(yīng)當對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

2 護理人力資源配置現(xiàn)狀

護理人力資源合理配置的標準包括人員數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的合理配置。護理部在護士配置上既要保證每個科室護士數(shù)量的合理性,又要保證專業(yè)結(jié)構(gòu)配置的合理性;既要緩解人才急需的矛盾又要避免人才積壓、浪費的發(fā)生;既要保證學歷層次上配置的合理性,根據(jù)各科室特點盡量達到學歷高低的組合和高、中、初級職稱的組合及年齡上的老、中、青結(jié)合,又要保證護士素質(zhì)能力上配置的合理性。

2.1 護士數(shù)量嚴重不足 據(jù)1995年衛(wèi)生部醫(yī)政司與人事司聯(lián)合對全國240余所醫(yī)院進行的護士人力調(diào)查發(fā)現(xiàn),護理人員配置達到衛(wèi)生部 1978年《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》要求的僅有2所醫(yī)院;普遍存在著護士缺編、崗位設(shè)置混亂、職責界定不清問題,致使原本不足的護士還承擔著大量非護理工作,嚴重影響了對病人的直接護理時間。2001年衛(wèi)生部對全國12家醫(yī)院抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,只有2所醫(yī)院護理人力基本飽和,10所醫(yī)院護理人員嚴重缺編,平均缺編率為31.3%[6]。施雁等[7]對上海市69所區(qū)縣中心二級甲等以上醫(yī)院的病區(qū)進行隨機抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示,2002年4月被調(diào)查的341個病區(qū)中,床護比符合編制原則要求的僅占12.9%,87.1%的病區(qū)床護比小于1∶0.4,甚至有 18個病區(qū)床護比小于1∶0.2。還有一個嚴重的問題是一些醫(yī)院實際開放床位數(shù)遠遠大于核定床位數(shù),隨意的加床導(dǎo)致護理人員不足。相當多的醫(yī)院護理人員在編不在崗的現(xiàn)象嚴重,如濟南市6所醫(yī)院床位與護士總?cè)藬?shù)的比例均為1∶0.7,高于部頒標準,但病區(qū)床位與護理人員之比卻低于部頒標準1∶0.4[8]。臨床護理人員處于一種超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài),影響了一線護理人員的工作積極性和護理隊伍的穩(wěn)定性,導(dǎo)致了護士缺編的惡性循環(huán)。劉華平等[4]研究顯示,各醫(yī)院普通病房實際床護平均比為1∶0.36,最低的僅1∶0.26。劉玉馥等[9]對重慶9所3級醫(yī)院的調(diào)查表明,9所醫(yī)院護士配置平均1∶0.560,病房系列平均床護比為 1∶0.396,最低的僅1∶0.330,監(jiān)護室床護比平均為1∶1.500,均未達到衛(wèi)生部標準。世界許多國家普通病房床護比基本保持在1∶1以上,重癥監(jiān)護病房床護比大約是1∶(5～6),而在我國重癥監(jiān)護病房床護比僅為1∶1.45。尤其是三級綜合醫(yī)院肩負著教學、科研、預(yù)防保健和康復(fù)等多種任務(wù),其面對的病人病種復(fù)雜,醫(yī)院病床使用率高,其護理人力資源不足問題更為突出[10]。

2.2 護士學歷層次日趨提高 1997年全國119萬名護士中,中專或以下學歷的護士約占95%以上,具有本科學歷的不足1%[11]。以北京市為例,1998年全市大專以上學歷的護理人員占6%左右,中專畢業(yè)生占92%,還有2%左右的在職護士沒有接受過正規(guī)的護理教育。隨著高等護理教育的發(fā)展,護理碩士學歷教育逐漸發(fā)展,博士教育也已經(jīng)起步,?？萍耙陨蠈W歷的護士人數(shù)呈上升趨勢。2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心的資料表明:大專及以上學歷者占29.8%,中專占 64.5%,高中6.1%,初中及以下3.1%,本科僅占1.5%。而研究生為空缺,這說明我國培養(yǎng)的高層次護理人才并沒有進入臨床一線工作,大多數(shù)畢業(yè)生從事的是教學和科研工作。劉華平等[4]在2002年9月—2004年9月在全國整體護理協(xié)作網(wǎng)中對自愿參與研究的126所二級以上綜合性醫(yī)院進行調(diào)查,結(jié)果顯示,57.65%的護士具有中?；蚵毟邔W歷,有2.07%的護士無學歷。另外,近幾年各醫(yī)院對護士學歷教育日益重視,許多醫(yī)院除了要求在職護士提高學歷層次外,還提高了醫(yī)院新招聘護士的學歷要求,大專學歷以下的護士無緣進入這些醫(yī)院。這些措施迅速有效地提高了護士的學歷層次。楊青敏等[12]調(diào)查表明,大專及以上學歷人數(shù)占73.27%,遠遠高于2005年底上海市的大專及以上護士23.5%的統(tǒng)計結(jié)果。劉玉馥等[9]調(diào)查表明,中專學歷護士占33.1%,大專學歷護士占55.5%,本科學歷護士占9.2%,其他占2.2%。已超出衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005—2010年)》中“三級醫(yī)院工作的護士具有大專及以上學歷者應(yīng)不低于50%”的要求。

2.3 護士職稱結(jié)構(gòu)不合理 主要表現(xiàn)為初級職稱護士數(shù)量太大,高級職稱人員短缺。劉雪琴等[6]調(diào)查顯示,2001年護理人員職稱結(jié)構(gòu)方面,主任護師、副主任護師、主管護師、護師(士)之比為0.03∶0.71∶25.59∶100.00;而主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師之比為 3.53∶19.31∶63.25∶100.00。可見與醫(yī)師相比,護理人員中高級職稱的比重較小。陶紅兵等[10]調(diào)查表明,護理人員的職稱比例中,初級職稱占65.7%,其次為中級職稱,高級職稱比例很小,僅1.7%,與臨床醫(yī)生相比,護士的專業(yè)化發(fā)展水平相對滯后,護理專業(yè)的學科帶頭人不足。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2004年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報的信息表明:護理人員中護師占43.5%;其次是護士,占28.0%;第三為主管護師,占24.7%,副高級及以上職稱者僅占0.9%。初級及以下職稱所占比例大(71.5%),中高級職稱者偏小。劉玉馥等[9]對重慶9所三級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示,在3 268名護士中,共有高級職稱護理人員121名,占3.7%,主管護師745名,占22.8%;護師 925名,占28.3%,護士1 477名,占 45.2%。按最佳人力資源智能結(jié)構(gòu),高、中、初職稱比例為1∶3∶6[13]。有經(jīng)驗和高學歷、高職稱的護理人員未能按職、分層上崗,加上職稱比例限制,高素質(zhì)護理人員的價值得不到充分體現(xiàn),是造成護理隊伍高職稱人員短缺的重要原因。

3 對合理配置護理人員的研究

合理配置護理人力資源的標準包括人員數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的合理配置。目前,對護理人力資源合理配置的研究主要集中在護理人員的數(shù)量配置上。由于護理專業(yè)不同,相同床位編制的病人所需護理量亦不同,因此,按床位編配護理人員的方法無法滿足實際的需要。國內(nèi)外文獻中,有的提出以護理工作量為基礎(chǔ)[14]進行護理人力資源的配置,也有的提出采用病人分類系統(tǒng)[15]來測算護理人力,還有的提出通過測算每一項護理工作所需時數(shù)推算需要配備的護士數(shù)量,特別是對護理工時的測定研究較多,但由于對直接護理活動和間接護理活動沒有統(tǒng)一的界定標準,研究時主要是測量護士給病人做了什么,而不是基于病人應(yīng)該得到什么護理,因此也有文獻提出應(yīng)根據(jù)病人的生活能力狀況測定不同自理能力的病人護理需求被完全滿足時所需的護理時間,找出病人生活能力狀況與護理時間的內(nèi)在聯(lián)系并據(jù)此配備護理人力[16,17]。然而,由于各醫(yī)院的性質(zhì)、規(guī)模、級別、后勤保障系統(tǒng)、實際開展工作的情況和休假制度的不同,已有的研究成果不一定對每個醫(yī)院具有實質(zhì)性的指導(dǎo)意義。況且,即使在同一所醫(yī)院,因為所屬科室不同,病人病情輕重不同,床位周轉(zhuǎn)快慢不同,相同的床位編制需要的護理人員數(shù)也可能不同。另外,有較多文獻提到了護士的學歷結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀,但對于什么是合理的學歷結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)研究較少,所幸的是杜萍等[18]已開始了上海市護理人員學歷、職稱結(jié)構(gòu)需求研究。

4 小結(jié)

按護理工作量配置護理人員而非按床位配置護理人員已是廣大護理管理者的共識。結(jié)合已有的研究經(jīng)驗和各級醫(yī)院的實際情況,以科室為基礎(chǔ)開展護理人力資源配置研究,制訂一套簡便易行的適合各科的護理工作量評估方法,為護理管理者合理利用和分配人力資源提供理論依據(jù),是下一步護理人力資源配置研究的主要任務(wù)之一。當然,除了護士數(shù)量的合理配置外,護理人員的年齡結(jié)構(gòu)、學歷結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)在什么狀態(tài)下才能既達到最高的功效又不至于浪費也是未來的研究方向。

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