肖 歡,李詩(shī)運(yùn),戴儒奇,邱金成

(海南省人民醫(yī)院,海南 海口 570311)

骨轉(zhuǎn)移癌是由于原發(fā)腫瘤經(jīng)由血液、淋巴系統(tǒng)等途徑,侵犯到骨骼的不同部位所致。腫瘤轉(zhuǎn)移性骨痛可因腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)刺激或細(xì)胞浸潤(rùn)、蔓延至神經(jīng)支配豐富的骨膜所致;也可因腫瘤的機(jī)械性壓迫引起骨組織變薄所致;此外還可因腫瘤從骨組織擴(kuò)散至神經(jīng)組織所致。骨癌病灶部位炎癥反應(yīng),其化學(xué)物質(zhì)(如前列腺素、緩激肽)可以激活致敏關(guān)節(jié)感覺,導(dǎo)致疼痛加劇。若轉(zhuǎn)移灶巨大,骨質(zhì)破壞增加也會(huì)造成骨痛。乳腺癌患者術(shù)后常規(guī)用滅活雌激素藥物治療 5年,腫瘤骨轉(zhuǎn)移及長(zhǎng)期使用滅活雌激素雙重作用極易造成骨質(zhì)疏松及骨痛,給患者帶來(lái)生活和精神上的痛苦?，F(xiàn)將我們應(yīng)用云克聯(lián)合鍶 -89治療乳腺癌激素治療后骨質(zhì)疏松及骨痛的臨床療效總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2004年 1月至 2005年 3月來(lái)我院治療的患者,均經(jīng)過(guò)外科手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌,并在術(shù)后進(jìn)行 5年以上滅活雌激素的治療,有不同程度的骨痛。經(jīng) X線及全身骨顯像提示有骨轉(zhuǎn)移征象,骨密度測(cè)定診斷為骨質(zhì)舒松共 51例,均為女性,年齡 36-65歲,隨訪時(shí)間至少 6個(gè)月以上。主要觀察疼痛、睡眠、食欲、情緒、活動(dòng)能力的改善情況和止痛藥的使用情況等,具體內(nèi)容還應(yīng)包括血象檢查、生化檢查、X線檢查、骨顯像等。

1.2 治療方法 云克(99锝亞甲基二磷酸鹽注射液,99Tc-MDP)100 mg稀釋于 0.9%生理鹽水250 ml靜脈緩滴,連續(xù)靜滴 10 d,以后每個(gè)月 1次,用 3個(gè)月;鍶 -89(89SrCl2)靜脈注入,每 3個(gè)月 1次,每次 4 mCi/人,并同時(shí)口服維生素 D和鈣片。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 治療前臨床分級(jí) 轉(zhuǎn)移性骨癌病人的臨床情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)各家不盡相同,一般將疼痛分為4-5級(jí)?！逗酸t(yī)學(xué)診斷和治療規(guī)范》[1]將骨癌病人治療前的食欲、睡眠、疼痛及生活質(zhì)量和體力狀況(活動(dòng)能力)分為 4-5級(jí)。

1.3.2 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)一般分為 3-5級(jí),可概括為癥狀加重、無(wú)變化、輕度改善、明顯改善和癥狀消失。根據(jù)患者的實(shí)際情況可分為三級(jí),即Ⅰ級(jí)(顯效):疼痛基本消失,睡眠好,活動(dòng)能力基本恢復(fù)正常,復(fù)查骨顯像示異常濃聚明顯縮小和/或減少;Ⅱ級(jí)(有效):疼痛明顯減輕,睡眠和生活能力明顯改善;Ⅲ級(jí)(無(wú)效):疼痛無(wú)明顯變化,睡眠和活動(dòng)能力無(wú)改善。

1.3.3 骨顯像評(píng)價(jià)療效 全身骨顯像已被用于預(yù)測(cè)和評(píng)估轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療效果。影響治療后骨顯像的因素很多,在治療早期的骨顯像上,病灶部位攝取增加、攝取減少或出現(xiàn)新的病灶均難以解釋清楚,因?yàn)檗D(zhuǎn)移性的骨腫瘤細(xì)胞分泌的因子可以引起破骨活動(dòng),并導(dǎo)致骨的溶解和成骨活性增加,只有到后期,當(dāng)治療有效時(shí),破骨活性減少,通過(guò)成骨活性而使骨愈合,并逐漸轉(zhuǎn)為正常,此時(shí)才能在骨顯像上見到攝取減少,甚至異常病灶全部消失。因此對(duì)攝取減少的評(píng)估可能發(fā)生在一個(gè)迅速生長(zhǎng)的侵襲性的骨轉(zhuǎn)移灶,而顯示為一個(gè)占支配地位的溶骨性損傷。攝取增加亦可能表現(xiàn)為對(duì)治療令人滿意的成骨反應(yīng)(“閃爍”現(xiàn)象)。

2 結(jié) 果

2.1 療效 51例患者接受云克聯(lián)合鍶 -89治療,顯著好轉(zhuǎn) 29例,占 56.9%;有效 16例,占31.4%;無(wú)效 6例,占 11.8%,總有效率為 88.2%。疼痛緩解出現(xiàn),最早在注射后 3 d,1個(gè)療程結(jié)束后療效明顯?；颊呔诎肽昙耙荒旰筮M(jìn)行第 2個(gè)療程治療,最多治療 5個(gè)療程。

2.2 不良反應(yīng) 51例患者均未發(fā)現(xiàn)有肝、腎功能損害及明顯毒副作用,血常規(guī)無(wú)明顯改變。4例患者有一過(guò)性頭暈、輕度惡心。

3 討 論

鍶 -89[2]的主要治療作用是鎮(zhèn)痛,以改善患者的生活質(zhì)量,減少臨終前的痛苦。早期報(bào)道[3]認(rèn)為有 79%-92%的前列腺癌和乳腺癌患者經(jīng)鍶 -89治療后,疼痛減輕和生活質(zhì)量有所改善。目前多數(shù)人[4]亦認(rèn)為鍶 -89對(duì)這兩種癌癥所致骨轉(zhuǎn)移治療效果最佳,總有效率為 80%-89%,有 10%-18%的患者疼痛完全消失。鍶 -89治療的另一目的是使骨轉(zhuǎn)移灶縮小或消失,以緩解病情,延長(zhǎng)患者的生命。其 β射線能殺死腫瘤細(xì)胞,因而除了鎮(zhèn)痛外,在部分病例中鍶 -89還可以對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶起到治療作用。已有學(xué)者[5]將鍶 -89用于治療不伴疼痛的骨轉(zhuǎn)移,以預(yù)防和延緩骨痛的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松是一個(gè)越來(lái)越嚴(yán)重的健康問題。骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征,從而導(dǎo)致骨的脆性增高及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨病,絕經(jīng)后婦女尤為嚴(yán)重。乳腺癌激素治療后,患者體內(nèi)雌激素水平明顯下降[6],由于雌激素對(duì)骨的調(diào)節(jié)作用有以下幾個(gè)方面:促進(jìn)降鈣素的分泌,抑制骨吸收;促進(jìn)腎臟 25-羥 a1羥化酶的活性,使維生素 D3[1.25(ON)2D3]生成增加,促進(jìn)腸鈣吸收;抑制甲狀旁腺激素(PTH)的分泌,減少骨吸收;通過(guò)成骨細(xì)胞上的雌激素受體促進(jìn)骨的增殖,促進(jìn)骨膠元和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β的生成,間接抑制骨細(xì)胞的活性。而乳腺癌在激素治療后雌激素失活,骨質(zhì)疏松更明顯,引起全身多處骨痛及骨折,但是這些患者又不能夠使用雌激素方法來(lái)治療骨質(zhì)疏松及骨痛。

二磷酸鹽作為一類重要的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物,已經(jīng)顯示出了良好的效果,其治療骨代謝相關(guān)疾病的效果是穩(wěn)固的[7]。二磷酸鹽和降鈣素治療骨質(zhì)疏松的部分機(jī)制在于防止成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的凋亡,99Tc-MDP屬二磷酸鹽類藥物,還含有人工微量元素99Tc,在人體內(nèi)半衰期長(zhǎng),是一種長(zhǎng)效自由基清除劑,它還具有類似非甾體抗炎藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的作用,具有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛作用,而沒有類似的毒副作用。99Tc-MDP還能清除人體的自由基,防止自由基對(duì)組織的破壞,調(diào)節(jié)人體自身免疫功能。云克聯(lián)合鍶 -89能有效改善乳腺癌激素治療后的骨質(zhì)疏松及骨痛的臨床癥狀,治療后副反應(yīng)少。

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