任瀟毅 牛躍平 杜紹先

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

膽道結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率高，是膽道外科的一個難題。1965年，Shore發(fā)明了纖維膽道鏡。由于鏡身纖細(xì)柔軟，視野清晰度高，能在術(shù)中術(shù)后應(yīng)用，有效地降低了殘石發(fā)生率，推動了膽道外科的發(fā)展?，F(xiàn)對我科2007-06～2009-08的69例術(shù)后應(yīng)用膽道鏡取石的病例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組69例，男27例，女 42例，年齡 21～78歲，平均47歲。共取石113例次，最多一例取石5次。均為術(shù)后放置 “T”管患者。手術(shù)方式包括膽總管切開取石或膽腸Roux-en-y吻合或合并肝部分切除、“T”管引流術(shù)。

1.2 方法 使用日產(chǎn)PENTEX纖維膽道鏡及相應(yīng)的取石網(wǎng)籃、碎石鉗、活檢鉗等器械，治療于“T”管引流后 6～8周開始。取石前30min肌注654-2針10mg，常規(guī)上腹部皮膚消毒，鋪無菌巾，拔除“T”管后，用浸有2%利多卡因的棉簽置于痿管外口2min。經(jīng)痿管放入膽道鏡，觀察痿管情況，然后先探查膽總管下段及十二指腸乳頭，并處理其中殘余結(jié)石。再順序檢查左右肝膽管及其分支，遵循“彗星征”規(guī)律，仔細(xì)檢查肝內(nèi)膽管，發(fā)現(xiàn)狹窄膽管用膽道鏡或取石器械擴(kuò)張后取出結(jié)石。較大及嵌頓結(jié)石，可先碎石后再分別取出。對多發(fā)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，可用吸引器吸出或沖洗后快速出鏡，用沖洗液自痿管沖出。每次治療時間1.5～2h，取石后沿原痿管重新置入短臂“T”管至膽道內(nèi)，并能看到引流出棕色液體，妥善固定，開放引流。如結(jié)石取凈夾管3d后無發(fā)熱，無右上腹疼，無黃疸即可拔管。如未取凈間隔7～10d后再次取石直至取凈。

2 結(jié)果

全組69例，取石成功66例，占95%。其中一次性取凈結(jié)石51例，占73%。最多次數(shù)為5次取凈結(jié)石，失敗3例，1例為“T”管放置太過狹長和彎曲，1例為結(jié)石過硬過多，患者無法耐受取石壓力，1例為未查到結(jié)石隱藏部位。無死亡病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥患者9例，占總病例13%。其中發(fā)熱3例，引流管脫落2例，出血3例，腹瀉1例。

3 討論

膽管結(jié)石術(shù)后殘留一直困擾著膽道外科醫(yī)生，盡管近年來手術(shù)方式不斷改進(jìn)，如肝部分切除術(shù)，膽管成型-膽腸吻合術(shù)等，使結(jié)石殘留率有明顯下降，但術(shù)后結(jié)石殘留率仍達(dá)30.36%［1］。以往對肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石大多數(shù)予以再次手術(shù)，而再手術(shù)不僅技術(shù)有困難，且病死率較高。纖維膽道鏡具有直視和可彎曲并可配合器械操作的特點(diǎn)［2］，可以從“T”管的痿管放入膽道內(nèi)，通過它可以直接看清膽道內(nèi)的病變和結(jié)石，放入取石網(wǎng)，活檢鉗，沖洗管等器械，對診斷和治療膽道疾病有很大的幫助。本組術(shù)后結(jié)石取凈率為95%，與文獻(xiàn)報道的82%～99%［3］相一致，效果滿意。

膽道鏡術(shù)后取石治療一般在術(shù)后6～8周開始，每次治療時間1.5～2h，間隔7～10d。術(shù)前可給予654-2針，使膽管十二指腸乳頭肌松弛。膽道鏡取石應(yīng)采取由易到難，由小到大的操作原則。既先將容易取出的結(jié)石、小的結(jié)石取出，然后再處理嵌頓結(jié)石和大結(jié)石［4］。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，存在結(jié)石的膽管分支開口多有絮狀物漂浮，即“彗星征”［5］，除去分支開口處的絮狀物，可以顯露結(jié)石。如果膽管開口有狹窄，纖維膽道鏡無法直接進(jìn)入，可以伸入取石網(wǎng)籃直接松動或套住結(jié)石。肝內(nèi)膽管狹窄多為良性膜狀狹窄，可以用取石網(wǎng)進(jìn)行擴(kuò)張后將膽道鏡頭頂入擴(kuò)張段取石。對于＞1.0cm的結(jié)石，取石網(wǎng)難以從結(jié)石側(cè)方通過并張開，可以夾碎后分次取出。切忌將結(jié)石強(qiáng)行拉出，以免造成膽管黏膜損傷或竇管撕裂，引起出血、膽漏或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。對肝內(nèi)膽管細(xì)小結(jié)石及漂浮的絮狀物，取石網(wǎng)難以將其套取，可采用生理鹽水膽管內(nèi)快速沖洗，使其直接進(jìn)入十二指腸或順竇道引出。對一些泥沙樣結(jié)石患者，一次不能完全取凈，需分2次或多次取出，或配合一些中草藥排石治療。取石過程中要有耐心，細(xì)致探查。掌握取石技巧，配合多種方法的應(yīng)用。

膽道鏡取石也受各種因素的影響，如“T”管放置情況、結(jié)石大小部位、膽管狹窄情況等，都是取石成功的關(guān)鍵［6］。同時膽道鏡取石仍有一定風(fēng)險，要求操作者必須具有一定的技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)。本組出現(xiàn)并發(fā)癥9例，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。分析如下：（1）發(fā)熱：主要為膽管內(nèi)感染，原因是取石術(shù)中水壓過高，感染逆行擴(kuò)散所致。一般經(jīng)引流后能自行消退，若體溫在38.5℃以上，需適當(dāng)配合抗生素治療。為避免感染，取石時應(yīng)注意：嚴(yán)格無菌操作，膽道有感染者暫緩取石；術(shù)后保持引流通暢。（2）引流管脫落：是由于“T”管固定不牢固或患者無意間拉拽引起。重新置管成功與否關(guān)鍵取決于脫出時間［7］。原則上重新置入為佳，但不能勉強(qiáng)。重新置管方法有：直接送回；換細(xì)管置入；導(dǎo)絲引導(dǎo)置管；擴(kuò)張子擴(kuò)張置管。（3）出血：出血多為膽管黏膜損傷或竇管壁損傷，一般量較少，多可自行停止。應(yīng)用碎石鉗、活檢鉗或取大塊結(jié)石時，注意避免撕裂膽管或竇管壁。出血后可用雙氧水沖洗止血，效果較好。（4）腹瀉：多與術(shù)中沖洗液過多進(jìn)入腸道、溫度過低有關(guān)，尤其是行膽腸吻合術(shù)的患者易出現(xiàn)。避免的方法是控制沖洗液的溫度和數(shù)量。

盡管膽道鏡仍不能完全解決結(jié)石殘留的問題，但其療效確切，治愈率高，安全簡單，并發(fā)癥少，可重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)使其有廣闊的發(fā)展前景。隨著膽道鏡的普及應(yīng)用，定能進(jìn)一步提高膽道疾病的診斷和治療水平。

［1］吳階平，裘法祖.黃家泗外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1 285.

［2］ Yoshida J，Chijiirwa K，Shimizu S，etal.Hepatolithiasis：outcome of cholangiospic lithotomy and dilation of bileduct tric ture［J］.Surgery，2004，23（4）：412-426.

［3］陳炯，谷新珠.肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石的纖維膽道鏡治療［J］.普外臨床，1993，8（3）：174-175.

［4］賀亞東，金肖丹，宋洪亮.纖維膽道鏡307例取石體會［J］.肝膽外科雜志，2003，11（3）：203.

［5］張寶善.術(shù)后肝膽管殘石的膽道鏡治療［J］.臨床外科雜志，2005，13（7）：406-407.

［6］劉金剛，余云.膽道術(shù)后殘余結(jié)石及再生結(jié)石的內(nèi)鏡治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2004，24（2）：97.

［7］ Gharaibeh KI，Heiss HA.Biliary leakage following T-tube removal［J］.Intsurg，2000，85（1）：57-63.

（收稿 2009-12-18）