朱樂銀 喬高山 夏建忠 印文采 夏正榮 錢 俊

江蘇儀征市人民醫(yī)院 儀征 211400

肱骨髁間粉碎性骨折是一種嚴重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常常因為關(guān)節(jié)面粉碎嚴重和術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，其臨床處理有一定的難度。近年來，隨著骨折治療理論、技術(shù)的提高和手術(shù)器械內(nèi)固定物的發(fā)展，更趨向于手術(shù)治療［1］。本院自 2003-10～2008-10 采用肱三頭肌劈開入路Y型鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折，其中16例得到較完整隨訪，療效滿意?，F(xiàn)將我們治療此種骨折的體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肱骨髁間粉碎性骨折16例，男9例，女7例；年齡28～65歲，平均38.5歲。左側(cè)10例，右側(cè)6例。骨折按照AO/ASIF分型：C1型8例，C2型4例，C3型4例。其中開放性骨折3例（GustiloⅠ型2例，Ⅱ型1例）。合并尺神經(jīng)損傷3例。傷后24h內(nèi)手術(shù)者5例，1周內(nèi)手術(shù)者11例。

1.2 手術(shù)方法 患者取臂叢麻醉?；颊邆?cè)臥位，患肢在上，屈肘放于臂架上。取肘關(guān)節(jié)后方正中縱形切口，縱形劈開肱三頭肌及肌腱，當切至尺骨鷹嘴肱三頭肌肌腱止點附近時，保留尺骨鷹嘴上少許腱性組織附著，沿鷹嘴兩側(cè)切斷肱三頭肌腱附著部，使肱三頭肌肌腱呈倒Y形切斷。骨膜下剝離后將肱三頭肌向兩側(cè)牽開，充分顯露骨折部，清理關(guān)節(jié)腔，處理肱骨髁間骨折，克氏針臨時固定，如有骨缺損，則用自體松質(zhì)骨植骨，用多枚克氏針做臨時固定，將Y型鋼板精確塑形后置于干骺端背側(cè)固定。針對嚴重粉碎骨折，可行復位、松質(zhì)骨螺釘固定。當手術(shù)固定結(jié)束時，縫合肱三頭肌肌腱斷端，并在尺骨鷹嘴尖部橫向打1～2個骨孔，用用1號“薇喬”縫線穿過骨孔再將肱三頭肌肌腱加強縫合固定在尺骨鷹嘴上。術(shù)前有尺神經(jīng)損傷及內(nèi)固定影響到尺神經(jīng)者行尺神經(jīng)前移術(shù)。

2 結(jié)果

本組16病例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.6年。所有患者切口均甲級愈合，骨折全部愈合，骨折愈合時間2～6個月，平均愈合時間3個月。根據(jù)改良的Cassebaum評分系統(tǒng)評定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，該評分系統(tǒng)分兩部分：（1）Cassebaum評分對肘關(guān)節(jié)的活動范圍進行評定，優(yōu)：屈130°-伸 15°；良：屈 120°-伸 30°；可：屈 90°～120°-伸 40°；差：屈小于90°，伸大于40°。（2）將肘關(guān)節(jié)活動范圍和患者的主觀癥狀相結(jié)合作最后評分，優(yōu)：關(guān)節(jié)活動范圍好；良：關(guān)節(jié)活動范圍較好，肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀；可：肘關(guān)節(jié)活動范圍可，肘關(guān)節(jié)有或無癥狀，差：肘關(guān)節(jié)活動范圍差，功能受限。優(yōu)8例，良5例，可3例，優(yōu)良率81.3%。3例合并尺神經(jīng)損傷者，完全恢復。

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇及術(shù)前準備 肱骨髁間粉碎性骨折往往是高能量損傷，骨折粉碎嚴重、移位明顯，易伴有神經(jīng)血管損傷。且肘關(guān)節(jié)軟組織較少，極易腫脹發(fā)生張力性水泡，如出現(xiàn)張力性水泡，應(yīng)待組織水腫減輕后施行手術(shù)，使手術(shù)野顯露更清晰，組織創(chuàng)傷更小，更能達到解剖復位，并減少感染發(fā)生的機會。經(jīng)充分的準備后爭取在急診或在1周內(nèi)手術(shù)，術(shù)前應(yīng)仔細閱讀分析X片，并結(jié)合CT三維重建，掌握骨折塊的大小、數(shù)量以及分離與旋轉(zhuǎn)情況，和是否需要植骨等。

3.2 手術(shù)入路的選擇 肱骨髁間骨折顯露困難，手術(shù)入路的正確選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的后側(cè)入路是經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣顯露，因切斷肱三頭肌，血供影響極大，術(shù)后會引起肌肉的纖維化，同時由于是圓弧形切斷肌肉，傷及神經(jīng)分支，且術(shù)后固定最少3周，才能開始鍛煉，術(shù)后引起肌萎縮、粘連、瘢痕化影響肱三頭肌肌力及關(guān)節(jié)活動度。目前應(yīng)用較多的是尺骨鷹嘴截骨入路，保留了肱三頭肌舌狀瓣入路顯露的優(yōu)點，去除了尺骨近端及肱三頭肌舌狀瓣對手術(shù)野中心的遮擋，使肱骨髁間顯露更加充分，且可早期功能鍛煉，尤其對C3型骨折及低位的肱骨髁間骨折的暴露更具有優(yōu)越性，但該方法人為造成尺骨鷹嘴骨折，截骨后影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的不確定因素增加，并對尺骨關(guān)節(jié)軟骨面造成損傷，增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，潛在并發(fā)癥是截骨部位的骨不連及骨性關(guān)節(jié)炎等，且不易被患者接受；另外，肱骨髁間骨折本身造成的創(chuàng)傷變化可能掩蓋了尺骨鷹嘴截骨所造成的不利影響。而肱三頭肌劈開入路不同于以往三頭肌舌狀瓣入路，正中線進行肱三頭肌的劈開，且在肱骨的遠端1/3，均不影響血供和神經(jīng)支配，尺骨鷹嘴上保留了少許腱性組織，以便與肌腱近端直接縫合；另外通過尺骨鷹嘴骨孔的縫線又將肌腱加強固定，術(shù)后肌腱通過鷹嘴鉆孔縫合重建仍能獲得良好的附著，這樣既保證了肌腱斷端的愈合，又有足夠的強度滿足肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的要求，對伸肘機制的影響極小［2］。

3.3 內(nèi)固定的選擇 對肱骨髁間骨折內(nèi)固定材料較多，有克氏針、Y形鋼板、單鋼板及雙鋼板［3］。近年來，多主張用雙鋼板固定，實驗表明雙鋼板在兩個互成90°的平面上固定的鋼度和抗疲勞作用最強，雙鋼板能抵御前屈和后屈應(yīng)力的強度最大。雙鋼板將肱骨髁間、髁上直至肱骨骨干固定為一個整體，有助于重建雙柱結(jié)構(gòu)，起到堅強固定的效果，利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉［4］，但存在材料費用高、創(chuàng)面大、技術(shù)難度高等不足［5］。Y 型鋼板符合肱骨遠端的解剖特點，容易塑形［6］，置于肱骨干骺端的背側(cè)，術(shù)中僅需暴露肱骨遠端背側(cè)和兩側(cè)，前側(cè)不需過多剝離，手術(shù)創(chuàng)傷減小，有利于保護骨折部位的殘存血運，手術(shù)時間明顯縮短，能有效降低皮膚軟組織壞死、骨折不愈合和感染的發(fā)生率。同時材料費用相對較低。針對嚴重粉碎骨折，可行復位后松質(zhì)骨螺釘固定。明顯增加了內(nèi)固定強度，允許術(shù)后早期功能鍛煉。

3.4 手術(shù)治療的注意點 （1）手術(shù)時應(yīng)在健側(cè)腋下及側(cè)胸壁墊以軟枕，以減輕體重對肩和上臂的壓迫，避免臂叢神經(jīng)的損傷。（2）骨折復位固定時先固定相對整齊、有復位標志的骨折側(cè)。用1～2枚克氏針臨時固定，肱骨髁間骨折塊可用松質(zhì)螺釘貫穿髁間固定。（3）Y型鋼板術(shù)中需良好塑形，以適應(yīng)肱骨遠端特殊外形，使固定緊密服貼。同時，Y型鋼板和全螺紋松質(zhì)骨螺釘都不能侵占冠狀窩或鷹嘴窩，也不能穿透肱骨滑車的關(guān)節(jié)軟骨或潛入其下方，以免造成醫(yī)原性的關(guān)節(jié)活動度減少和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

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（收稿 2009-10-31）