李經(jīng)綸 王本瀚 張長遠(yuǎn) 劉偉

鄭州市中原區(qū)須水鎮(zhèn)解放軍153醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450042

我科從 2005—2009年收治 14歲以下、GCS 3～8分、傷后昏迷6h以上兒童43例，手術(shù)35例，分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男31例，女12例；最小2歲，最大14歲；墜落傷23例，車禍傷17例，鈍器擊傷2例，墜落物體砸傷1例。GCS 3～5分 18例，6～8分 25例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)呼吸障礙12例，低血壓10例，淺昏迷32例，中度昏迷9例，深昏迷2例；一側(cè)瞳孔散大28例，雙側(cè)瞳孔散大3例；鼻腔及外耳道出血14例；偏癱30例；均伴有雙側(cè)巴賓斯基征陽性。

1.3 影像學(xué)檢查 包括頭部及胸部X線片、頭顱及胸腹部CT、頭顱MRI。顱骨線形骨折6例，凹陷性骨折5例（凹陷深度大于1cm3例），硬膜外血腫18例，硬膜下血腫22例，腦內(nèi)血腫12例，腦干損傷2例，彌漫性軸索損傷1例。伴肋骨骨折、肺挫傷5例，脾破裂2例，肝破裂1例，四肢骨折10例。

2 治療方法及預(yù)后

2.1 治療方法 入院后行開顱手術(shù)35例。小骨窗 （直徑<4cm）清除血腫者22例，大骨瓣清除血腫及挫傷灶后保留骨瓣者10例，大骨瓣清除血腫及挫傷灶后去除骨瓣者3例；因肝脾破裂導(dǎo)致低血壓者，在輸液、輸血的同時(shí)予以開腹探查，糾正低血壓后開顱1例；保守治療8例?；杳猿^3d以上者予以氣管切開術(shù)，有呼吸障礙者予以呼吸機(jī)輔助呼吸，均保持良好的呼吸道護(hù)理。常規(guī)予以脫水抗感染止血神經(jīng)保護(hù)劑及補(bǔ)液等治療，早期靜脈營養(yǎng)支持，監(jiān)測電解質(zhì)；早期采用針灸、穴位注射促蘇醒藥物，后期采用高壓氧、肢體鍛煉、音樂刺激等綜合治療。

2.2 預(yù)后 恢復(fù)良好17例，輕殘10例，中殘9例，重殘4例，死亡3例。小骨窗（直徑<4cm）清除血腫及保留大骨瓣患者均存活；去除骨瓣患者死亡1例，因?yàn)椴l(fā)大面積腦梗死；保守治療死亡2例，1例因?yàn)閭閲?yán)重，無手術(shù)指征；1例因?yàn)殚L骨骨折外固定術(shù)后并發(fā)敗血癥。

3 討論

3.1 小兒顱腦發(fā)育與損傷的特點(diǎn) （1）小兒頭顱比例大，頭皮薄而柔軟，顱骨骨化不完全，嬰幼兒前囟及故縫尚未閉合，顱骨有一定柔韌性和可塑性，故大多數(shù)小兒顱腦損傷多為閉合性損傷。（2）小兒顱骨與硬腦膜結(jié)合緊密，腦膜中動(dòng)脈尚未發(fā)育成形，顱骨骨折形成的骨折線不易撕裂腦膜中動(dòng)脈，故少見硬腦膜外血腫。（3）小兒腦表面蛛網(wǎng)膜顆粒尚未發(fā)育成熟［1］，外傷后容易出血，且因顱骨彈性大，受到暴力時(shí)，局部受顱骨彈性變形的影響，壓力急劇改變，易導(dǎo)致橋靜脈撕裂出血，故小兒硬膜下血腫多見。力急劇改變，易導(dǎo)致橋靜脈撕裂出血，故小兒硬膜下血腫多見。（4）小兒蛛網(wǎng)膜間隙大，腦脊液含量高于成人，顱底和蝶骨嵴等部位比成人平坦，即使在暴力作用下腦組織發(fā)生大幅度移位，對沖部位的損傷較輕。（5）小兒腦皮質(zhì)尚未發(fā)育成熟，組織嬌嫩，易造成彌漫性損傷，且大腦皮質(zhì)抑制能力差，皮質(zhì)下系統(tǒng)發(fā)育卻相對成熟，皮質(zhì)下中樞興奮性高，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能尚未健全［2］，所以小兒顱腦損傷后臨床癥狀復(fù)雜，易癲發(fā)生［3］，并容易出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定［4］，包括高熱、呼吸障礙、血壓不穩(wěn)等。（6）小兒基底節(jié)區(qū)主要由大腦前動(dòng)脈的Heubner動(dòng)脈、前穿動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之內(nèi)、外側(cè)穿動(dòng)脈供血，且穿動(dòng)脈較細(xì)長而迂曲，屬于終末動(dòng)脈，吻合支少，多以直角從主干發(fā)出，穿動(dòng)脈與主干血管的角度因年齡不同而不同，外傷后較成人容易發(fā)生閉塞［5］。（7）小兒血管內(nèi)膜發(fā)育不完善，腦血管的碰撞、移位、拉伸等均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，局部血栓形成，比如兒童頸部肌肉發(fā)育較頭顱發(fā)育遲緩，支持保護(hù)作用差，加速或減速運(yùn)動(dòng)時(shí)幅度大，易造成頸動(dòng)脈內(nèi)膜損傷［6］；小兒有效血容量少，失血、頻繁嘔吐、過度脫水，均會(huì)造成血容量不足，加重腦缺血。 （8）一般認(rèn)為小兒的腦組織可以繼續(xù)發(fā)育，顱腦損傷后恢復(fù)較好，年齡越小恢復(fù)越好。Prasad等［7］對一組60例6歲以下兒童創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）預(yù)后影響因素研究中發(fā)現(xiàn)年齡對預(yù)后并無影響（7），這和我們在臨床中觀察到的情況一致。

3.2 手術(shù)指征的選擇和手術(shù)方法 （1）手術(shù)指征的把握。Grossman認(rèn)為：中線移位超過5mm時(shí)；硬膜外或硬膜下病變導(dǎo)致大腦前動(dòng)脈移位超過5mm時(shí)；硬膜外病變從顱骨內(nèi)板向內(nèi)壓迫超過5mm，或引起大腦前動(dòng)脈或中動(dòng)脈的移位時(shí)；顳葉血腫引起大腦中動(dòng)脈的明顯抬高，或伴隨不同程度的中線移位時(shí)；均需要立即手術(shù)［8］。Pang認(rèn)為兒童由于顱腔彈性大，且血腫又趨于分布在凸面較大區(qū)域，所以保守易成功［9］。我們目前采用小兒顱腦損傷的手術(shù)指征與成人基本相同：開放性顱腦損傷需手術(shù)；凹陷性骨折深度≥1cm或位于功能區(qū)、靜脈竇的予以復(fù)位；血腫在幕上＞30ml、幕下＜15ml，血腫、挫傷灶及水腫造成中線移位1cm，一側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大且自主呼吸尚存、血壓穩(wěn)定，環(huán)池或四腦室消失，均需手術(shù)。筆者認(rèn)為在保護(hù)功能、挽救生命等大的原則下，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)臨床病情周密論證、謹(jǐn)慎把握。無論是否手術(shù)，早期及時(shí)糾正低氧血癥、低血壓都是必須的；若顱內(nèi)血腫量大，顱壓高，要緩慢釋放血腫，逐漸降低顱壓，因?yàn)橘Q(mào)然剪開大面積剪開硬腦膜，顱壓驟然降低可反射性引起心跳停止［10］。（2）手術(shù)方法。開放性顱腦損傷要徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，硬腦膜要水密性縫合；骨折碎片無菌處理后盡量予以復(fù)原；頭皮若壞死較多可延長傷口縫合，若出現(xiàn)大面積皮膚撕脫傷，皮瓣基底部較窄、血運(yùn)不良時(shí)，一定要行動(dòng)脈吻合術(shù)，防止皮瓣壞死。需要手術(shù)的凹陷性骨折根據(jù)頭顱X線片或CT予以復(fù)原，如果壓迫靜脈竇，要考慮到有靜脈竇破裂的可能，術(shù)前應(yīng)當(dāng)大量備血，做好修復(fù)靜脈竇的各種準(zhǔn)備。對于腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫，若依據(jù)影像學(xué)檢查能準(zhǔn)確定位挫傷灶、出血部位，我們均予以小骨窗開顱，清除挫傷灶及血腫，徹底止血；手術(shù)切口多設(shè)計(jì)在去大骨瓣開顱切口線上，如果術(shù)中出現(xiàn)急性腦腫脹、腦搏動(dòng)差或其他部位的血腫形成，我們可以延長切口，根據(jù)情況選擇骨窗大小。對術(shù)中有腦膨出、腦搏動(dòng)不良或因大面積腦梗死進(jìn)行的開顱減壓手術(shù)［11］需要去骨瓣減壓外，我們均將骨瓣還原并固定；對腦挫傷廣泛但術(shù)中腦組織塌陷良好的患者，我們采取懸浮骨瓣的方法，腦水腫高峰期過后予以加壓包扎，骨瓣復(fù)位及愈合滿意。我們觀察到顱骨缺損會(huì)對兒童心理帶來壓力，有不安全感，失去自信心，難以融入到同齡人的活動(dòng)中，而且如果腦組織嵌頓在骨窗邊緣，會(huì)造成腦組織液化、壞死，甚至形成腦室穿通畸形，對神經(jīng)功能造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，所以嚴(yán)格選擇去除骨瓣適應(yīng)證。小兒的顱骨尚在發(fā)育階段，一般在16歲以后顱骨發(fā)育基本定型后行修補(bǔ)術(shù)比較合適。雖然有人提出不跨骨縫的鈦網(wǎng)修補(bǔ)方法［12］，但我們基于小兒顱骨可發(fā)育而且尚無小兒顱骨修補(bǔ)術(shù)后的長期追蹤研究結(jié)果，未進(jìn)行此類手術(shù)。

3.3 術(shù)后處理 （1）所有患者均在重癥監(jiān)護(hù)室觀察治療。常規(guī)監(jiān)測包括：心電、呼吸頻率、動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等；通過微量泵和輸液調(diào)節(jié)器控制每分鐘輸入量；動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、滲透壓、血?dú)?、乳酸等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)予以糾正和調(diào)整。良好的護(hù)理和對病情的密切觀察是患者康復(fù)的重要保證。若不伴有其他部位的出血，不建議用止血藥物。Hijdra等［13］認(rèn)為腦外傷后腦血液流變學(xué)發(fā)生改變，血液中纖維蛋白原濃度增高，血小板黏附性、聚集性增強(qiáng)，易發(fā)生腦梗死；且腦血管對止血藥物不敏感，使用后并不能起到止血效果，并會(huì)加大梗死的風(fēng)險(xiǎn)。（2）其他治療：①保持呼吸道濕潤和通暢，若痰液黏稠難以咳出造成血氧飽和度下降，氣管插管保留3d不能拔去，患者GCS計(jì)分較低預(yù)計(jì)將長期昏迷，均行氣管切開術(shù)，若呼吸的頻率或幅度異常，不能維持有效氧供，則予以呼吸機(jī)輔助呼吸。②若腦挫傷廣泛，腦水腫嚴(yán)重，可早期使用亞低溫治療，并配合自由基清除劑，減少乳酸、超氧化陰離子等有害物質(zhì)的產(chǎn)生；亦可早期給予鈣離子拮抗劑，糾正血管痙攣，降低血腦屏障通透性。③術(shù)后常規(guī)給予苯巴比妥鈉肌注，待鼻飼時(shí)予以丙戊酸鈉或苯妥英鈉片胃管注入，維持1個(gè)月后無癲發(fā)作再逐漸減量，直到停用，可明顯降低癲的發(fā)生。④早期營養(yǎng)支持，鼻飼飲食或全胃腸道外營養(yǎng)。⑤盡量使用多種方法促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，如早期穴位注射促蘇醒藥物、針灸、肢體功能鍛煉、音樂、讀書、書寫與畫畫等，并安排心理醫(yī)生定期與恢復(fù)認(rèn)知、自我意識的患者交流，減輕他們的恐懼、自卑情緒，鼓勵(lì)他們同別人交流、學(xué)習(xí)、融入同齡人中，做到生理和心理的雙方面康復(fù)。

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（收稿 2009-11-06）