趙根尚 郭龍輝 法憲恩 張瑞成 馮廣森 宋 靜 高新選 李紅衛(wèi) 余海彬 王正飛

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

先天性心臟病發(fā)病率在0.108%～1.38%，我國每年新出生嬰兒有數(shù)十萬人患先天性心臟病［1］，大部分先天性心臟病患者需要手術(shù)治療，但有相當(dāng)一部分患者可行介入封堵治療，介入治療先天性心臟病風(fēng)險小，并發(fā)癥少，主要優(yōu)點是創(chuàng)傷小。我們自2004-11～2008-03共完成先天性心臟病介入封堵治療186例，占同期先天性心臟病手術(shù)20%左右，除2例因室間隔缺損較大未封堵成功外，其余均封堵成功，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004-11～2008-03 186先天性心臟病患者行介入封堵治療，其中房間隔缺損（ASD)40例，室間隔缺損（VSD)60例，動脈導(dǎo)管未閉（PDA)86例，男90例，女96例，平均年齡（10.5±7.2）歲（3～32 歲）。

1.2 病例選擇 病例均為ASD中央型，缺損直徑＜2cm，PDA直徑無限制，VSD病例直徑＜1cm，VSD病例缺損位于膜部或肌部，距主動脈瓣距離約3mm以上，其中有2例膜部瘤破裂病例。所有病例均無反向分流，無艾森曼格綜合征病例。封堵病例的選擇主要應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲技術(shù)（TTE），超聲檢測必須觀察五個切面［2-3］：（1）心尖回腔切面；（2）心底短軸切面；（3）左室長軸切面；（4）主動脈短軸切面；（5)劍突下四腔切面。重點觀察ASD邊緣情況，VSD邊緣情況，PDA性狀及大小。

1.3 器械應(yīng)用情況 應(yīng)用上海形狀記憶合金公司生產(chǎn)的封堵器（鈦記憶合金編制），根據(jù)術(shù)前TTE及術(shù)中造影確定缺損大小，PDA封堵器直徑大于實際測量直徑3～6mm，VSD封堵器直徑大于實際測量4～6mm。傳送系統(tǒng)由傳送器，裝載器和抗折超滑鞘管組成，鞘管直徑6-12F。

1.4 治療方法 按Hijazi等［4］介紹的方法進(jìn)行介入封堵操作。在局麻或在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下穿刺右側(cè)股靜脈和股動脈置6F動脈鞘管，經(jīng)股動脈送豬尾導(dǎo)管至左心室，于切線位（LAO50+Cran 25）左室造影，觀察VSD位置及大小，于左心室舒張期經(jīng)標(biāo)記導(dǎo)管測量缺損直徑。PDA病例在升，降主動脈交叉處（左鎖骨下動脈開口附近）左側(cè)位造影顯示導(dǎo)管直徑。VSD病例建立右側(cè)股動脈—左心室—室間隔缺損—右心室—右側(cè)股靜脈軌道，沿軌道將傳送鞘管送入右心室通過室間隔缺損至左心室，將傳送鞘管頭部位于心尖部，沿長鞘管將雙盤狀封堵器用推送桿送至送至左心室打開前傘，緩慢回撤長鞘和輸送推桿，直至前傘直立緊貼室間隔的左心室面，經(jīng)TTE及X線觀察，確認(rèn)前傘位置合適，固定輸送推桿，后撤長鞘，使后傘在右室面彈開，雙面?zhèn)愎潭╒SD兩側(cè)送閉VSD。經(jīng)TTE及造水檢查無分流，并且不影響主動脈瓣，二尖瓣，三尖瓣啟閉，釋放封堵器，撤出導(dǎo)管和鞘管，壓迫止血。ASD及PDA封堵不建軌道，釋放傘的方法類似VSD操作，ASD時將長導(dǎo)管放入右上肺或左上肺靜脈然后送入輸送鞘管，PDA時將長導(dǎo)管絲放于胸主動脈面送入輸送鞘管。

操作過程在肝素化下（1mg/kg)下進(jìn)行，超過1h追加肝素（0.1mg/kg)；操作過程全程心電圖，動脈壓，血氧飽和度監(jiān)測。所有封堵痛側(cè)術(shù)后服用腸溶阿斯匹林（3mg/kg)，總療程6個月。

1.5 隨訪內(nèi)容 術(shù)后3、6、12個月的TTE，心電圖，X平片檢查進(jìn)行隨訪，觀察心臟影像大小，肺血多少，封堵器位置形態(tài)，是否有血栓形成，左室舒張末內(nèi)徑變化，心電圖觀察有無心律失常。

2 結(jié)果

2.1 左室造影結(jié)果 60例VSD患者左室造形測量VSO直徑4～9mm（平均6.2±3.0mm)，其中有膜部瘤形成2例，共用 58個雙盤傘封堵器，在左鎖骨下動脈開口附近造影顯示導(dǎo)管直徑在5～15mm （平均7.5±6.2mm)，其中管型80例，漏斗型6例，共用封堵器86個，全部封堵成功。

2.2 TTE檢查結(jié)果 40例ASD均為中央型，大小在5～20mm（10±5mm)，40例ASD直徑均靠術(shù)前TTE確定，所有介入 封堵病例置入封堵器后未影響二 ，三尖瓣及主動脈瓣功能，無封堵器脫落等并發(fā)癥。

術(shù)后6個月復(fù)查，全部病例均閉合良好，無殘余分流。VSD和PDA封堵術(shù)后左室舒張末內(nèi)徑 （LVED)由封堵前的（56.4+6.5）mm 縮小至封堵術(shù)后（40.5±3.0）mm（P<0.01)，肺動脈壓力由術(shù)前（90±23）mmHg 降低至（20±15）mmHg（P<0.01)，心/胸比例由術(shù)前 0.60±0.20 降至 0.45±0.10（P<0.05)。

2.3 心電圖檢查 術(shù)后1例VSD封堵病例出現(xiàn)一過性交界性心律，術(shù)后10d恢復(fù)室性心律，有20例病例術(shù)后有一過性室性心動過速，其余病例均為室性心律。

3 討論

外科手術(shù)治療先天性心臟病技術(shù)成熟，但存在創(chuàng)傷大，手術(shù)瘢痕大的等特點，因而尋求一種創(chuàng)傷小恢復(fù)快，療效確定的治療方法很有實際應(yīng)用意義。

我們應(yīng)用上海形狀記憶合金公司生產(chǎn)的各型封堵器治療186例先天性心臟病除2例室間隔缺損病例封堵不成功改做手術(shù)外，其余病例全部封堵成功，無封堵器脫落，無房室傳導(dǎo)阻滯，無殘余漏發(fā)生。我們感覺VSD封堵技術(shù)難度較大，主要操作難點是建立左室—VSD——右室動靜脈軌道，有5例病例在建立軌道后發(fā)生軌道形狀不理想，TTE提示有卡住三尖瓣腱索可能，重新建立軌道后好轉(zhuǎn)，部分病例可能是由于抓捕器進(jìn)入肺動脈途徑與長導(dǎo)絲進(jìn)入肺動脈途徑不一直所致［5］。

ASD與PDA封堵操作相對容易，不用建立軌道，但適應(yīng)證應(yīng)該嚴(yán)格控制［6］。本組ASD病例缺損直徑≤2.0cm。PDA病例封堵時長導(dǎo)絲全部從肺動脈進(jìn)入降主動脈，無1例應(yīng)用抓捕器，操作過程用右心導(dǎo)管對準(zhǔn)開口方向或直接進(jìn)入動脈導(dǎo)管是即使關(guān)鍵［7］。

在先天性心臟病介入封堵治療過程中結(jié)合文獻(xiàn)報告［8、9］及我們的實際操作過程，體會有以下幾點值得注意：（1）術(shù)前彩色多普勒診斷尤其重要，術(shù)者應(yīng)該掌握超聲診斷的基本常識，并且在術(shù)前應(yīng)該親自觀察超聲圖象，結(jié)合聽診特點。確定缺損大小、部位及缺損與臨近組織的關(guān)系。（2）在操作過程應(yīng)按導(dǎo)管操作規(guī)范有序進(jìn)行，不能有急燥情緒，動作輕柔可靠，勿用暴力操作，尤其是鞘管進(jìn)入缺口過程中要緩慢推進(jìn)。（3）動靜脈軌道建立有不順暢情況可能與牽拉腱索有關(guān)，有時在有右房抓捕長導(dǎo)絲更能順利建立軌道。（4）操作時間過長時應(yīng)該補(bǔ)充肝素，防止血管內(nèi)有血栓形成，在進(jìn)入封堵器時要排盡鞘管內(nèi)氣體，防止氣栓進(jìn)入心臟造成腦或冠狀動脈栓塞。操作前全身部分肝素化（1mg/kg)，操作超時1h追加0.1mg/kg。（5）膜部瘤有多個開口時應(yīng)注意封堵入口，最好能從較大的開口處建立導(dǎo)絲軌道，以免裝載鞘管進(jìn)入困難。（6）介入封堵病例年齡最好＞3歲，體質(zhì)量＞10kg，室缺邊緣距主動脈瓣距離要＞3mm，房間隔缺損四個邊距應(yīng)＞5mm。

本研究應(yīng)用國產(chǎn)封堵器介入封堵治療先天性心臟病是一種安全、可靠、效果良好的治療方法，但遠(yuǎn)期臨床效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察［10］。

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［3］Rigby ML.Transoesophageal echocardiography during interventional cardiac catheterisation in congenital heart disease.Heart.2001；86（supplⅢ)：123

［4］Higazi ZM ，Hakim F，Al-Fadley F.Transcatheter closure of single muscular ventricular septal defects using the amplatzer muscular VSD occluder：initial results and technical consideration.Catheter Cardiovasc Interv/2000；4992)：167

［5］Hijazi ZM ，Hakim F ，Haweleh AA ，et al.Catheter closuer of/perimemberanous ventricularseptal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder：initial clinical experience.

［6］Fischer G ，Stieh J ，Vebing A ，et al.Experience with transcatheter closure of single muscular ventricular septal defects using the Amplatzer septal occluder：Asingle Centre Study in 236consecutivepatients［J］.Heart，2003，89（2)：199.

［7］Masure J ，walsh KP ，Thanopoulus B.Catheter closure of moderate-to-large-sized patent ductus arteriosus using the new amplatzer duct occluder：immediate and short-term result［J］.J Am Coll Cardiol，1998，31（4)：878.

［8］Lock JE ，Block pc ，Mckey RG ，et al.Transcatheter closure of ventricularseptaldefects［J］.Circulation，1998，78（2)：361.

［9］Rao ps.Catheter closure of atrial septal defects［J］.Invasive cardio，2003，15（7)：393.

［10］秦永文，趙仙先，吳孔，等.國產(chǎn)室間隔缺損封堵器的安全性和療效評價［J］.中國循環(huán)雜志，2005，20（1）:10.