楊道乾 楊元明 王全林 楊廣愷

河南舞鋼市舞陽鋼鐵公司職工醫(yī)院外二科 舞鋼 462500

1 臨床資料

患者，男性，73歲，因中上段食管癌行右開胸三切口食管癌根治性切除、胃-食管右頸部吻合術(shù)，術(shù)后第3d，患者高燒達(dá)39℃，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔大量積液。調(diào)整胸腔引流管位置后自右側(cè)胸腔內(nèi)引流出大量消化液，確診為消化道瘺，造影發(fā)現(xiàn)瘺口位于頸部胃-食管吻合口后壁，大小約直徑3mm。自原術(shù)中放置的鼻胃管腔內(nèi)置入金屬導(dǎo)絲，C臂監(jiān)視下在金屬導(dǎo)絲導(dǎo)引下將胃管下送放置于空腸上段固定，經(jīng)該導(dǎo)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持共計(jì)45d，胸腔引流管引流物逐漸減少至無，再次行消化道造影證實(shí)吻合口瘺已愈合，囑患者試進(jìn)流食順利，共住院56d，至進(jìn)半流食仍順利，拔出各導(dǎo)管，治愈出院。隨訪一切正常，至術(shù)后18個(gè)月，因突發(fā)腦出血死亡。

患者，男性，56歲，十二指腸球部前壁潰瘍穿孔行穿孔修補(bǔ)術(shù)后第13天，試進(jìn)流食后自腹腔引流管內(nèi)引流出胃液及食物殘?jiān)?，確診為上消化道瘺。該患者既往曾兩次行十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后均未行正規(guī)抗?jié)儾≈委?。此次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔嚴(yán)重粘連，上腹部污染嚴(yán)重，局部組織結(jié)構(gòu)炎癥水腫重，穿孔口位于十二指腸球部前壁，孔口直徑約0.8cm，局部胼胝體肥厚?？紤]行胃大部切除術(shù)困難，決定僅行潰瘍穿孔口修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后行正規(guī)抗?jié)儾≈委?。結(jié)合術(shù)中情況，考慮術(shù)后潰瘍穿孔口愈合可能較慢較難，故術(shù)后有意識地延遲至術(shù)后第13天（腹腔引流管無引流物9d），方讓患者試進(jìn)少量流食，但進(jìn)食后仍發(fā)現(xiàn)自腹腔引流管內(nèi)有胃液及所進(jìn)流食成分溢出。保留原有鼻胃管繼續(xù)減壓，并在C臂監(jiān)視之下經(jīng)同側(cè)鼻孔在金屬導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入鼻空腸喂養(yǎng)管至空腸上段，住院行腸內(nèi)營養(yǎng)支持8d。后因經(jīng)濟(jì)原因，患者帶管出院，院外經(jīng)空腸喂養(yǎng)管繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)并抗?jié)儾∷幬镏委煛?4d后，腹腔引流管引流量逐漸減少至無，試進(jìn)流食5d，病人無不適，瘺口愈合，拔出各導(dǎo)管，治愈。至今隨訪已3年，病人一切正常。

2 討論

上消化道瘺是一種嚴(yán)重的消化道手術(shù)后并發(fā)癥，這類病人在疾病發(fā)展過程中面臨的最嚴(yán)重的甚至可致命的問題是營養(yǎng)問題和感染問題。感染問題的解決除了有效抗生素的合理應(yīng)用外，最重要的是通暢引流。這可以通過放置在瘺口附近的胸腔引流管或腹腔引流管通暢引流得以解決。為了最大限度地減少消化液經(jīng)過消化道瘺口外溢以減少局部污染和促進(jìn)瘺口愈合，有效通暢的鼻胃管減壓是必要的和最基本的措施。

對于消化道瘺病人，最最重要的問題是營養(yǎng)問題。因?yàn)檫@類病人一般病程較長或營養(yǎng)體質(zhì)較差，所以，營養(yǎng)問題的解決在疾病治療中的作用就顯得尤為突出。解決營養(yǎng)問題的方法有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種。

腸外營養(yǎng)由于其對技術(shù)要求較高、并發(fā)癥相對較多、而且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)巨大等原因，因此，對于消化道功能尚存的患者，一般不首先考慮應(yīng)用；除非在腸功能障礙時(shí)才考慮使用腸外營養(yǎng)。而腸內(nèi)營養(yǎng)，因其更符合生理、并發(fā)癥較少、應(yīng)用方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，而且符合“只要消化道功能尚存，就要首先考慮利用消化道功能”的營養(yǎng)支持的基本原則，因而近些年來越來越多的被臨床大夫應(yīng)用。

腸內(nèi)營養(yǎng)介入途徑的選擇一般有兩種。一種是通過空腸造口管實(shí)施，再就是通過自然孔道介入置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。前者是一種傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，需要再次手術(shù)安置造口管。對一個(gè)已經(jīng)經(jīng)過疾病長期折磨身體營養(yǎng)狀況和體質(zhì)本已羸弱的患者來說，再次手術(shù)無疑又是一次創(chuàng)傷打擊；而且再次手術(shù)，因腹腔嚴(yán)重粘連等原因手術(shù)未必就能順利如期完成。因此，再次手術(shù)行空腸造瘺置管應(yīng)該不是最上佳的臨床選擇。

經(jīng)鼻介入鼻空腸喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法，充分利用人體自然孔道置管，導(dǎo)管越過消化道瘺口處留置于空腸上段，既克服了由于消化道連續(xù)性缺失帶來的不能利用消化道功能補(bǔ)充營養(yǎng)的問題，又因該項(xiàng)技術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、病人易于接受，還能充分利用消化道本身的消化吸收功能而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，是一種比較好的臨床選擇。因此，對于上消化道瘺病人應(yīng)該有條件的積極選擇使用。

（收稿2009-11-18）