黃英偉

河南內(nèi)鄉(xiāng)縣王店鎮(zhèn)衛(wèi)生院 內(nèi)鄉(xiāng) 474350

闌尾周圍膿腫治療探討

黃英偉

河南內(nèi)鄉(xiāng)縣王店鎮(zhèn)衛(wèi)生院 內(nèi)鄉(xiāng) 474350

闌尾；膿腫；治療

闌尾周圍膿腫是外科常見(jiàn)病。我院2003－2009收治的40例闌尾周圍膿腫按手術(shù)組和保守組隨機(jī)進(jìn)行治療，并觀察2組的優(yōu)缺點(diǎn)。希望本文的治療經(jīng)驗(yàn)?zāi)転榕R床處理該疾病提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組收治闌尾炎350例，年齡5～75歲。其中闌尾周圍膿腫40例，占11.4%。保守組15例，手術(shù)組25例，其中男19例，女6例，年齡11～65歲，平均38歲。發(fā)病至就診時(shí)間在4～7d者15例，7～14d者7例，14～60d者3例。其主要臨床表現(xiàn)為：持續(xù)性腹痛，右下腹壓痛明顯，可觸及或不能觸及包塊。行B超檢查右下腹均有大小不等的液性暗區(qū)，腹塊直徑平均4～8cm，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均14.3×10⒐/L，體溫平均38.6℃。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組上述各值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)急性闌尾炎病史，持續(xù)性腹痛，右下腹壓痛明顯，可伴反跳痛，右下腹可能觸及或不能觸及包塊。保守組治療后采用鋇劑灌腸排除結(jié)腸病變，手術(shù)組術(shù)中證實(shí)。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)組：入院后即在連續(xù)硬膜外麻醉下采用右下腹經(jīng)復(fù)直肌切口，時(shí)間短的也可選擇麥?zhǔn)锨锌冢@露包塊，保護(hù)其他臟器，分離粘連，敞開(kāi)膿腫，吸盡膿液，切除闌尾，結(jié)扎和（或）荷包包埋闌尾殘端。置乳膠引流管1根，必要時(shí)在回盲部置煙卷引流1根，切口內(nèi)放置橡皮片引流。對(duì)闌尾切除困難者，只作單純膿腔引流術(shù)。術(shù)后靜滴青霉素、慶大霉素、甲硝唑或者頭孢唑啉鈉。

1.3.2 保守組：入院后調(diào)整飲食。靜脈應(yīng)用抗生素，方法與手術(shù)組相同，同時(shí)口服中藥。隔日測(cè)量腹塊大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)組療效25例行闌尾切除及引流術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間90min。2例行單純膿腔引流術(shù)。Ⅰ期闌尾切除率92.3%?；啬c漿肌層損傷1例，穿孔1例，修補(bǔ)后痊愈；闌尾切除、引流術(shù)后早期不全腸梗阻各2例，均保守治愈；單純引流術(shù)后竇道形成1例，經(jīng)手術(shù)治愈。

2.2 保守組療效患者平均住院（10.3±5.4）d。除1例因癥狀加重中轉(zhuǎn)手術(shù)外，多數(shù)患者癥狀緩解明顯，臨床癥狀消失占93.3%。出院時(shí)腹部包塊已完全消失者為54%，部分縮小為42%，無(wú)效者4%。

2.3 出院后情況比較2組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；住院費(fèi)用手術(shù)組明顯高于保守組；但保守組須繼續(xù)治療的患者占48%；觀察2～5年，保守組復(fù)發(fā)5例，而手術(shù)組無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并粘連，如膿液較多則形成闌尾周圍膿腫。如果急性闌尾炎病程超過(guò)3d或形成膿腫，臨床上多采用非手術(shù)治療，待炎癥消退3個(gè)月再手術(shù)切除闌尾，以免引起腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)闌尾周圍膿腫的手術(shù)治療一般比較慎重，多在保守治療無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)以膿腫引流術(shù)為主，也可以酌情切除闌尾。只要仔細(xì)操作，闌尾周圍膿腫手術(shù)治療并切除闌尾是比較安全的，對(duì)患者是有利的［1］。保守治療緩解癥狀明顯，適應(yīng)于不能耐受手術(shù)者及癥狀輕、治療有效者。手術(shù)組與保守組在年齡、包塊大小、入院前患病時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩者具有可比性。由于闌尾周圍膿腫多為大網(wǎng)膜包裹形成的多房膿腫（本組占75.1%）。所以，在B超導(dǎo)引下穿刺抽膿或置管引流常發(fā)生引流不暢或不徹底，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，其治療時(shí)間往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)月以上［2］，費(fèi)用可能更多。而且2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)者多于手術(shù)組（5：0）。單純引流術(shù)后雖可形成腹壁竇道，但可手術(shù)治愈，所以手術(shù)切除闌尾具有徹底性。闌尾周圍膿腫Ⅰ期闌尾切除較一般闌尾炎操作困難，而且并發(fā)癥多，必須注意以下幾點(diǎn)：（1）掌握好手術(shù)適應(yīng)證，起病后4～12d內(nèi)手術(shù)，時(shí)間越早，效果越好。對(duì)時(shí)間大于2周，炎癥已經(jīng)局限的闌尾膿腫不強(qiáng)求手術(shù)。（2）提高手術(shù)技巧，一般選擇經(jīng)腹直肌切口，病程短的也可選擇麥?zhǔn)锨锌?，切口宜大勿小；術(shù)野暴露盡量充分，首先吸盡膿液。急性期闌尾膿腫與周圍腸管、網(wǎng)膜粘連疏松，易于分離，先靠側(cè)腹后靠中線，勿用暴力牽拉。但一定要在直視下進(jìn)行，勿作過(guò)多潛行分離，避免損傷水腫的腸管、血管；闌尾根部穿孔無(wú)法結(jié)扎者可用Ⅰ號(hào)絲線在闌尾根部盲腸壁上間斷縫合漿肌層，將臨近的系膜縫合覆蓋其上，將闌尾殘端盡量移至于側(cè)腹壁，能減少腸瘺的發(fā)生。（3）切除炎癥較重的網(wǎng)膜組織，清除壞死物、糞石等，用甲硝唑溶液沖洗腹腔并吸盡［3］。炎癥壞死物、糞石等未能徹底清除，常是術(shù)后腹腔殘余膿腫的重要原因。（4）術(shù)后腹腔常規(guī)放置乳膠管引流，切口內(nèi)放置橡皮片引流，能有效防止術(shù)后腹腔殘余膿腫及切口感染。（5）聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

［1］何鵬飛.闌尾周圍膿腫Ⅰ期手術(shù)體會(huì)［J］.實(shí)用外科雜志，1992，4：181.

［2］戴顯偉.外科學(xué)［M］.北京；人民衛(wèi)生出版社，2003：496.

［3］張志學(xué).闌尾穿孔膿腫包裹一期手術(shù)［J］.中華外科學(xué)雜志，1997，35（8）：458.

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1007－8891（2010）02－0095－02

（收稿 2010－01－27）