吳 丹,張維林

隨著傷口護(hù)理的進(jìn)展,在傷口護(hù)理中體溫的控制也被提上議事日程。換藥時傷口局部溫度過低,則局部毛細(xì)血管受冷刺激會產(chǎn)生收縮或者痙攣,影響局部血液循環(huán),不利于傷口愈合。若溫度高于正常,則組織代謝的氧需要量增加,也會加重皮膚缺氧癥狀,不利于傷口愈合,這也是為什么現(xiàn)在不提倡使用紅外線烤燈護(hù)理壓瘡的原因之一。所以,傷口在換藥過程中環(huán)境溫度、換藥時間可影響傷口局部溫度。如果既要達(dá)到減少阻礙傷口愈合的不良影響,又能使病人感覺更加舒適的目的,控制溫度則變得很重要。把病人體溫控制在37℃,創(chuàng)面周圍表皮溫度控制在30℃左右,最有利于皮膚的血液循環(huán),有利于血管供血,保證局部組織創(chuàng)面有效愈合?，F(xiàn)將影響傷口溫度的因素及應(yīng)對措施綜述如下。

1 影響傷口局部溫度的因素

1.1 基礎(chǔ)體溫 基礎(chǔ)體溫過高或者過低直接影響傷口周圍的溫度。詹秀蘭等[1]提出,基礎(chǔ)體溫每提高1℃,將會使病人局部組織代謝提高10%,加重組織耗氧,使傷口愈合速度減慢。而基礎(chǔ)體溫低于正常,將會影響病人的外周血液循環(huán),不利于組織供氧。將病人的體溫控制在正常范圍內(nèi)(36℃～37℃)[2],有利于傷口愈合。

1.2 傷口暴露面積及時間

1.2.1 傷口暴露面積 一般認(rèn)為,傷口暴露療法有利于局部組織“吸氧”[3,4],但是傷口護(hù)理的進(jìn)展已經(jīng)開始否認(rèn)此觀點。Knightond等[5]首次發(fā)現(xiàn),傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系,無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時的6倍,新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。因此,“傷口必須呼吸”的觀念是不正確的。原因之一,傷口愈合所需的氧分子來源于血液中血紅蛋白所攜帶的氧分子而并非來自大氣層;之二,人類并非兩棲動物,其表皮傷口不具有肺泡般的換氣作用,無法從大氣中獲得氧氣。濕性愈合的觀點提出了在無氧的環(huán)境下,有利于維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央正常的電勢梯度,刺激毛細(xì)血管生成,促進(jìn)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的增殖,還促使更多的生長因子受體與生長因子結(jié)合,從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。而傷口護(hù)理是病人皮膚散熱的過程,局部傷口面積越大,則散熱越快越多,相反傷口小則暴露面少,散熱量相對減少[7]。所以,在否認(rèn)了傷口暴露積極意義的前提下,提倡減少病人傷口護(hù)理過程中皮膚的暴露面積。

1.2.2 傷口暴露時間 傷口暴露時間可影響局部溫度。在通常環(huán)境溫度為22℃～24℃,傷口暴露可以使皮膚溫度逐漸降低,暴露時間長會增加傷口的散熱,使局部毛細(xì)血管受冷,產(chǎn)生收縮或者痙攣,影響局部血液循環(huán)。所以,應(yīng)盡量減少暴露的時間,從而促進(jìn)傷口的愈合[1,7]。

1.3 周圍環(huán)境溫度 冬季來臨,若病房硬件設(shè)施有限,周圍環(huán)境溫度不能達(dá)到基礎(chǔ)護(hù)理所要求的22℃～24℃時,行傷口護(hù)理暴露傷口時更容易使病人局部皮膚受冷而收縮,影響局部血液循環(huán)從而影響傷口的愈合[1,7]。

1.4 換藥液的溫度 現(xiàn)在換藥液多選用生理鹽水或平衡液。此類換藥液為常溫保存,與環(huán)境溫度相同。當(dāng)環(huán)境溫度低時則換藥液溫度也低,這時若直接使用會使病人局部毛細(xì)血管受冷刺激后收縮,影響局部血液循環(huán),從而影響傷口的愈合[2-4]。通常方法是使用前予以加熱,但加熱溫度過高會損傷傷口局部的肉芽組織,并且會增加組織代謝的需氧量,不利于傷口愈合。

2 控制局部溫度的方法

2.1 控制身體的基礎(chǔ)體溫 病人體溫增高時可以通過溫水、乙醇擦浴等物理方法或者使用肌肉注射柴胡等藥物方法來降溫;當(dāng)病人體溫過低時也可以通過加蓋被褥、進(jìn)食高能量食物等方法來提高病人的基礎(chǔ)溫度,從而提高傷口局部溫度,使病人體溫控制在37℃[6],創(chuàng)面周圍表皮溫度控制在30℃左右[8-10],為傷口的愈合提供一個有利的條件。

2.2 使用空調(diào)等控制環(huán)境溫度 在環(huán)境溫度過低或過高時,若室內(nèi)有空調(diào)等控溫設(shè)備則應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)或電熱扇等來控制環(huán)境溫度。在暴露傷口時能維持環(huán)境溫度在24℃～25℃或適當(dāng)提高[10-12],保證傷口局部血液循環(huán),促進(jìn)傷口愈合。

2.3 使用加溫器控制局部溫度 在傷口暴露最小面積,周圍環(huán)境溫度恒定的情況下,傷口護(hù)理時間長局部溫度則會下降,這時可以通過加溫器使局部皮膚溫度達(dá)到 30℃左右。李雯雯等[13,14]研究發(fā)現(xiàn),使用吹風(fēng)機(jī)來預(yù)防和治療初期壓瘡有明顯效果,但是在傷口護(hù)理或壓瘡換藥過程中使用吹風(fēng)機(jī)時溫度不易控制,可能會因溫度時冷時熱而加重局部組織缺氧,同時也需要人力,單人操作難以完成,而無菌操作的要求又禁止了家屬的參與,所以吹風(fēng)機(jī)使用有相對局限性,在條件允許人力足夠的情況下考慮使用。除此之外,可以使用散熱燈,如一般烤燈等局部加溫控制溫度。在環(huán)境溫度穩(wěn)定時可通過調(diào)節(jié)散熱燈的功率和距離使局部暴露皮膚溫度達(dá)到30℃左右[15-17]。這樣在傷口護(hù)理時既控制局部溫度恒定不受時間的影響,又不需要加派人力。但散熱燈的使用過程中需要用局部控溫器來持續(xù)監(jiān)測溫度。

2.4 減少暴露時間 當(dāng)硬件條件設(shè)施有限,如傷口換藥時沒有空調(diào)或加溫器等設(shè)施輔助控制溫度時,在現(xiàn)行換藥標(biāo)準(zhǔn)流程基礎(chǔ)上,則應(yīng)考慮通過減少傷口待干時間來達(dá)到減少傷口暴露的目的,方法則是使用紗布或棉球蘸干創(chuàng)面,這樣也可以保證新型敷料張貼固定,而紗布因為絮狀物少不易殘留入組織。

2.5 控制換藥液溫度 將換藥液加溫至35℃～37℃可以降低液體或藥物對局部皮膚的刺激,避免局部毛細(xì)血管收縮[18],增加病人舒適度,同時也保證了局部血液循環(huán)。方法可以根據(jù)臨床具體情況而定,如既可以加溫液體瓶,計算常規(guī)病房使用熱水瓶內(nèi)液體溫度加至理想溫度所需時間,也可以消毒水溫計后直接插入液體中測量液體溫度。

2.6 以手加溫 在許多新型敷料特別是水膠體敷料的使用中,在粘貼好敷料后,往往要以手來撫平敷料,這樣不僅加強(qiáng)了敷料與傷口之間的貼合程度,更因為手的溫度可以給敷料上的水膠體加溫,從而更好地發(fā)揮促進(jìn)皮膚愈合的作用[19-21]。所以,在換藥中提倡護(hù)士以溫暖的手撫平敷料。

2.7 具有熱能的傷口清洗裝置 基于傷口換藥中的溫度控制原理,英國布洛特等[22]發(fā)明了專門的具有熱能的傷口清洗裝置,是用于沖洗傷口、供給傷口熱能和清洗傷口的裝置。可見針對傷口溫度的控制,在不久的將來,會有更多實用的產(chǎn)品公之于世。

總之,傷口的溫度既然對換藥提出了挑戰(zhàn),那么,護(hù)士在臨床工作中應(yīng)當(dāng)采取各種方法,保證傷口護(hù)理時的局部皮膚溫度,這樣才能達(dá)到保護(hù)傷口的目的,使傷口愈合率提高。

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