劉詩莉,朱學(xué)敏

心臟瓣膜疾病是一種影響全身各系統(tǒng)的疾病,盡管與之相關(guān)的技術(shù)有了較大提高,但瓣膜病晚期及身體條件差時手術(shù)風(fēng)險依然很大。較重病人術(shù)后常出現(xiàn)惡病質(zhì)導(dǎo)致呼吸機脫機困難和多器官功能不全,如心功能不全、肺動脈高壓、術(shù)后低心排血量綜合征等[1]。2009年7月我科成功救治 1例雙瓣置換、三尖瓣成形、左房折疊術(shù)后病人?，F(xiàn)將護理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,43歲,勞累性心悸、氣促17年。于17年前因感冒后感覺急走、上樓后心悸、胸悶、氣促、呼吸困難,經(jīng)休息后癥狀緩解,未予特殊治療。此后病人間斷反復(fù)出現(xiàn)勞累或感冒后心悸、胸悶、氣促,經(jīng)休息后癥狀緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超檢查提示,二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全。我院門診以風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全收入我科。近期病人精神、食欲尚可,可步行上3層樓,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。查體:一般情況可,步入病房,營養(yǎng)發(fā)育正常,皮膚、鞏膜無黃染,口唇無發(fā)紺,無杵狀指(趾),淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心尖沖動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線外2.5 cm,心率86/min,律齊,肺動脈瓣聽診區(qū)第二音(P2)>主動脈瓣聽診區(qū)第二心音(A2),二尖瓣聽診區(qū)及心尖區(qū)可聞及雙期雜音,周圍血管征陽性,雙下肢水腫。入院診斷:風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、巨大左房、心功能Ⅲ級。診療過程:入院后積極檢查,診斷明確,于2009年6月4日在全身麻醉體外循環(huán)下行雙瓣置換術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后給予呼吸機支持呼吸,監(jiān)測血氣分析,維持水電解質(zhì)平衡,適當(dāng)強心、利尿、抗感染及對癥治療,病人術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰竭、肝功能衰竭、肺功能衰竭,給予床旁透析并保腎支持治療,查腎功能未見異常。近日病情平穩(wěn),可下床適當(dāng)活動,進食尚可,無腹脹嘔吐、發(fā)熱咳嗽、黃視綠視、胸悶、氣促及心悸,尿量每天1 200 mL～1 800 mL,查呼吸平穩(wěn),無呼吸困難、面唇發(fā)紺,雙肺未聞及啰音,心率80/min,律齊,胸骨左緣未聞及雜音,腹軟,肝脾不大,雙下肢水腫消退,病人住院107 d出院。

2 護理

2.1 心理護理 人類活動的復(fù)雜性導(dǎo)致心理活動的千變?nèi)f化,而不良的心理活動會導(dǎo)致疾病的惡化或誘發(fā)新的疾病。因此,及時了解病人的心理動態(tài),并積極地影響和改變病人的認知、情緒和行為,可以達到預(yù)防疾病和促進病人康復(fù)的目的[2]。護理人員應(yīng)多陪伴在病人身邊與病人交流,對病人提出的問題耐心解答。對插管或氣管切開病人可以用手勢、寫字、看畫冊的方式進行交流,也可以讓家屬寫一些充滿溫情的小卡片或生活照給病人觀看,使病人感受到來自親人的關(guān)心與支持,也可以鼓勵病人聽自己喜歡的音樂和看喜歡的書籍。

2.2 心電、血壓監(jiān)護 15 min記錄心率、血壓1次,密切觀察其波動和變化情況,由于術(shù)前肺淤血和體循環(huán)淤血,術(shù)后瓣膜功能改善,心室容量負荷增加,在術(shù)后早期以控制容量負荷和壓力負荷(后負荷)為主,心率應(yīng)稍快(90/min～110/min),血壓應(yīng)較低(收縮壓90 mmHg～100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。

2.3 血氣分析 瓣膜術(shù)后病人對電解質(zhì)要求更敏感,特別是鉀應(yīng)維持在4.0 mmol/L～4.5 mmol/L。在應(yīng)激狀態(tài)下,盡量補充胰島素讓所有器官都能得到充分的葡萄糖作用,對于減輕應(yīng)激、促進康復(fù)、提高臟器的功能有積極作用。血糖高是許多器官不能利用血糖的結(jié)果,靜脈持續(xù)注入胰島素,控制血糖在正常范圍內(nèi),將有助于增強白細胞的吞噬功能,提高術(shù)后抗感染能力[1]。二氧化碳、氧分壓監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥,及時報告醫(yī)生進行處理,堿剩余值異常時也應(yīng)做相應(yīng)處理,以維持酸堿平衡。

2.4 尿量監(jiān)測 保持尿管固定和通暢,每小時記錄1次尿量,成人尿量在1 mL/(h·kg)～2 mL/(h·kg),觀察尿液的量、性質(zhì)、顏色,如發(fā)生異常及時報告醫(yī)生,為臨床治療和觀察提供依據(jù),嚴防在尿量不足的情況下利尿。每日尿量<400 mL、肌酐清除率<30 mL/(min·m2)時進行血液透析,并按血液透析病人護理常規(guī)進行護理。留置尿管超過3 d要更換導(dǎo)尿管,并每日用1∶5 000呋喃西林液沖洗膀胱。

2.5 鎮(zhèn)靜護理 氣管插管輔助呼吸病人大多數(shù)不易耐受,影響吞咽功能、語言交流障礙等導(dǎo)致病人躁動、不配合,應(yīng)給予較常用的藥物:維庫溴銨4 mg、嗎啡10 mg、芬太尼0.1 mg、咪達唑侖5 mg進行鎮(zhèn)靜,對于暫時不脫機的病人,首選維庫溴銨;拔管后病人,對于語言溝通、安慰、解釋后仍不配合病人,應(yīng)給予杜非肌肉注射或異丙嗪、地西泮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。術(shù)后有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不僅可以使病人保持平靜,以免意外事故的發(fā)生,還可以促進病人休息,有助于疾病康復(fù)。

2.6 引流管護理 妥善固定引流管,保持引流管通暢,及時觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),如發(fā)生異常,連續(xù) 3 h每小時引流超過5 mL/kg時應(yīng)及時報告醫(yī)生,并做好再次開胸探查的準(zhǔn)備。

2.7 加強呼吸道護理 根據(jù)血氣分析監(jiān)測調(diào)整呼吸機參數(shù),徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物,加強濕化,防止并發(fā)癥,拔管后應(yīng)多做霧化吸入,多叩背,協(xié)助病人咳嗽[3]。

2.8 營養(yǎng)支持 對于多器官功能衰竭的病人,營養(yǎng)支持特別重要,有助于補充病人消耗的能量,有助于疾病的康復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)同時進行,對于不能吞咽、氣管插管時應(yīng)留置胃管,每日定時定量注入我院特制的營養(yǎng)液或雞湯、蔬菜汁,注意保持胃管通暢,注入之前應(yīng)確定是否在胃內(nèi),以免誤吸;靜脈營養(yǎng)應(yīng)遵醫(yī)囑如每日配制含安達美、水樂維他、維他利匹特的中長鏈脂肪乳(卡文),在24 h內(nèi)輸完。

2.9 預(yù)防感染 每日對靜脈穿刺部位進行消毒并更換敷料,每日兩次基礎(chǔ)生活護理(口靈漱口液行口腔護理,0.5%碘伏溶液消毒尿道口,溫水擦浴),定時翻身,避免壓瘡的發(fā)生,對于破損的皮膚應(yīng)定時給予抗感染處理。

2.10 體溫監(jiān)測 常規(guī)測量肛溫,高熱時的降溫處理:①乙醇擦浴;②冰袋降溫;③口服藥物,如奈普生等;④激素的應(yīng)用,如靜脈應(yīng)用地塞米松。低溫的處理,如蓋好被褥或用保暖毯加溫。

2.11 抗凝護理 術(shù)后根據(jù)病情給予抗凝治療,定時進行凝血酶原時間及活動度的測定,觀察有無出血征象,如皮下出血點、鼻出血、血痰、血尿等。

總之,在重癥監(jiān)護過程中,不僅要及時記錄,更重要的是嚴密觀察病人病情變化,對突發(fā)情況采取相應(yīng)的措施,對患有嚴重生理失調(diào)或器官功能嚴重衰竭病人進行整體護理,充分體現(xiàn)“三分治療,七分護理”重要性。

[1]朱曉東,張寶仁.心臟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:853-856.

[2]陸蓉,蔣艷華.45例患者 ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素及護理[J].護理實踐與研究,2009,6(12):51.

[3]張忠麗,陳永生.心血管病護理手冊[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2006:155.