董海靜,姜 莉

1例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后大量沖洗液滲入腹腔病人的護理

董海靜,姜 莉

2009年7月我科1例良性前列腺增生(BPH)病人在行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后,大量沖洗液滲入腹腔,經(jīng)及時觀察、治療、精心護理后療效滿意。現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,78歲,已婚,因進行性排尿困難10年,于 2009年7月13日收入我科,初步診斷為BPH。既往高血壓病史30年。國際前列腺癥狀評分(IPSS)21分,前列腺大小約5.6 cm×5.3 cm×5.4 cm,尿流動力學(xué)檢查提示最大尿流率為10.2 mL/s,殘余尿量360 mL。積極術(shù)前準(zhǔn)備后在硬膜外麻醉下行TU RP。術(shù)中在恥骨上二橫指處行膀胱穿刺造瘺引流沖洗液,手術(shù)順利,術(shù)中病人生命體征平穩(wěn),造瘺管引流通暢,切除前列腺組織約40 g,術(shù)畢留置F20三腔Folley式導(dǎo)尿管。術(shù)后病人血壓等生命體征平穩(wěn),持續(xù)膀胱沖洗通暢,給予抗感染、止血等治療。術(shù)后第1天09:00病人自述下腹陣發(fā)性憋脹、尿道口溢尿,考慮為膀胱痙攣,囑其放松并深呼吸,沖洗導(dǎo)尿管清除血塊,引流通暢后好轉(zhuǎn)。之后病人反復(fù)出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀。13:00出現(xiàn)煩躁,自述腹痛、腹脹、胸悶、憋氣、大便困難,血壓為 145/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),醫(yī)生考慮為導(dǎo)尿管堵塞,給予注射器加壓沖洗,沖出大量血塊后病人腹痛減輕,但仍有腹脹。醫(yī)生考慮為術(shù)后胃腸道功能未完全恢復(fù)所致。給予新斯的明0.5 mg肌肉注射、開塞露20 mL納肛后病人排便,但仍感腹脹并出現(xiàn)胸悶、憋氣,此時病人血壓升至178/104 mmHg,遂給予降壓、吸氧治療,急查電解質(zhì)示血清鈉141 mmol/L。18:00病人自述腹痛、腹脹加重伴明顯的呼吸困難及胸悶、憋氣。查體:血壓180/105 mmHg,心率108/min,精神萎靡,口唇發(fā)紺,呼吸淺促,雙肺呼吸音清、對稱,無干濕性啰音;腹部膨隆,輕度肌緊張,全腹彌漫性壓痛及反跳痛,移動性濁音陽性,腸鳴音弱。床邊B超示腹腔大量積液,遂在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺引流術(shù),引流出淡紅色液體約 2 000 mL。病人自述腹痛、腹脹、胸悶、憋氣癥狀狀減輕,血壓下降至146/89 mmHg。囑病人禁飲食,靜脈抗感染補液治療,床旁心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測,密切觀察生命體征變化。第2天病人自述不適癥狀明顯好轉(zhuǎn),腹腔穿刺引流液減少,給予拔除引流管。1周后拔除導(dǎo)尿管,排尿通暢,康復(fù)出院。

2 護理

2.1 保持導(dǎo)尿管引流通暢 TURP術(shù)后常規(guī)行三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗,應(yīng)妥善固定導(dǎo)尿管,避免扭曲、受壓、打折,同時保持導(dǎo)尿管引流通暢。沖洗液引流不暢,多因?qū)蚬茏枞虬螂庄d攣所致,而血塊或手術(shù)中未徹底沖洗干凈的前列腺組織塊常常是阻塞導(dǎo)尿管的原因。所以,應(yīng)及時清除阻塞導(dǎo)尿管的血塊和組織塊,必要時更換導(dǎo)尿管。

2.1.1 預(yù)防出血 TURP術(shù)后早期可因手術(shù)中止血不確切、手術(shù)后導(dǎo)尿管阻塞、不適宜活動或血壓回升等原因引起再出血[1]。對早期出血的觀察和處理不容忽視,為預(yù)防術(shù)后出血并形成血塊,應(yīng)常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗,開始速度宜快,以每分鐘100滴～200滴為宜[2]。同時,注意觀察導(dǎo)尿管引流液的顏色,并根據(jù)其顏色調(diào)節(jié)沖洗速度,定時給予擠壓三腔導(dǎo)尿管的引流腔,及時將細(xì)小血塊沖出,以免沉積阻塞導(dǎo)尿管。如有血塊阻塞,可用20 mL～50 mL注射器使用一定壓力將血塊沖出體外。待沖洗液顏色變清后改為間斷沖洗,直至拔管。沖洗期間注意觀察沖洗液出入速度,記錄沖洗液的出入量,若引流液速度慢于沖洗液速度或出量少于入量,多提示導(dǎo)尿管阻塞。指導(dǎo)病人在持續(xù)沖洗過程中臥床休息,避免用力翻身、活動,以免加重前列腺窩出血。待胃腸功能恢復(fù)后鼓勵病人每日飲水2 500 mL以上,以增加尿量達到自動沖洗膀胱的作用。指導(dǎo)進食富含纖維素飲食,避免大便干結(jié)用力排便時繼發(fā)出血。

2.1.2 及時解除膀胱痙攣 術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷、氣囊導(dǎo)尿管壓迫膀胱頸和三角區(qū)及病人有不穩(wěn)定膀胱等因素,可出現(xiàn)膀胱痙攣。膀胱痙攣不僅給病人造成痛苦,亦是導(dǎo)致手術(shù)后出血和導(dǎo)尿管引流不暢的重要原因,應(yīng)積極處理。除通知醫(yī)生行相應(yīng)處理外,應(yīng)時刻保持導(dǎo)尿管引流通暢,同時關(guān)心、安慰病人,囑病人深呼吸、全身放松、保持安靜,向病人解釋發(fā)生痙攣的原因,減輕其心理壓力。老年人基礎(chǔ)代謝率低,大量低于基礎(chǔ)體溫的生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱不但易誘發(fā)膀胱痙攣且容易誘發(fā)心血管疾病,可采用20℃～30℃的沖洗液沖洗膀胱,適宜的沖洗溫度可有效減少膀胱痙攣的次數(shù)[3]。此例病人術(shù)后第1天反復(fù)出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀,經(jīng)上述處理有所好轉(zhuǎn)。

2.2 嚴(yán)密觀察 BPH是老年男性的常見病。老年人常合并有心、腦血管及肺部、內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾患,經(jīng)麻醉及手術(shù)打擊后,有可能出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。因此,應(yīng)嚴(yán)密觀察,有效預(yù)防或減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1 生命體征觀察 病人術(shù)后回病房首先向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況,如出血量、手術(shù)時間、有無包膜穿孔等。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護,15 min～30 min監(jiān)測生命體征1次,注意觀察病人的意識、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等體征。TURP術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面切開的靜脈、膀胱周圍或腹膜后間隙吸收進入血循環(huán)。如果沖洗液吸收過多,造成機體循環(huán)負(fù)荷過重,引起水、電解質(zhì)紊亂,易發(fā)生危及生命的經(jīng)尿道前列腺電切除綜合征(T URS)[4]。病人早期出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸急促、呼吸困難、血壓升高等臨床表現(xiàn)。并發(fā)腹腔積液時,病人出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、血壓升高等類似TU RS癥狀,但腹痛、腹脹明顯,因此臨床應(yīng)急查電解質(zhì)予以鑒別。此例病人術(shù)后出現(xiàn)胸悶、憋氣、血壓升高,經(jīng)吸氧、取半坐臥位、應(yīng)用降壓藥物、減慢輸液速度等處理后未見好轉(zhuǎn),急查電解質(zhì)大致正常。遂協(xié)助醫(yī)生進一步查找原因并做相應(yīng)處理。

2.2.2 膀胱造瘺口敷料的觀察 T URP術(shù)中一般行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流沖洗液,術(shù)后縫合造瘺口,無菌敷料覆蓋。術(shù)后護理常將此造瘺口忽略。筆者檢索BPH術(shù)后護理措施中未提及膀胱造瘺口敷料的觀察與護理。一般情況下,膀胱穿刺口敷料是干燥的,當(dāng)導(dǎo)尿管阻塞,大量沖洗液快速進入膀胱造成膀胱內(nèi)壓力增大,沖洗液從此穿刺口滲入腹腔時腹壁敷料往往會被沖洗液浸濕。因此,從敷料有無浸濕情況可以協(xié)助判斷是否發(fā)生沖洗液外滲,為進一步診斷提供依據(jù)。

2.2.3 腹部癥狀、體征的觀察 由于老年病人胃腸功能減弱、麻醉藥物的作用、術(shù)后活動減少等原因,導(dǎo)致胃腸功能減弱引起腹脹。另外,導(dǎo)尿管引流不暢,膀胱內(nèi)沖洗液潴留,壓力過高,亦可引起腹脹。此例病人術(shù)后自述腹脹,護士協(xié)助病人床上活動、按壓足三里穴位、應(yīng)用藥物治療后未見緩解。護士檢查導(dǎo)尿管引流通暢,膀胱空虛,遂配合醫(yī)生查找引起腹脹的原因,查體發(fā)現(xiàn):下腹部膨隆、脹滿,叩診有移動性濁音,腸鳴音弱,考慮沖洗液滲入腹腔,及時進行相關(guān)檢查以確診是否為腹腔積液,以便盡早處理,以防引起不良后果。

2.3 腹腔穿刺引流的護理 此例病人確診為腹腔積液后醫(yī)生予以超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺引流。首次放液量不可過多,速度不可過快,以免腹壓驟降致內(nèi)臟血管擴張而引起血壓下降或休克。此時應(yīng)注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化,協(xié)助病人取斜坡臥位,妥善固定導(dǎo)管,記錄導(dǎo)管插入長度,引流袋固定床邊,留出足夠長度以利病人床上活動。經(jīng)常擠壓引流管,防止引流管折疊、滑脫,保持引流管通暢。保持穿刺部位的清潔、干燥,如敷料有滲液及時更換。腹腔引流期間應(yīng)盡量避免膀胱痙攣,采取低壓、低速持續(xù)膀胱沖洗,確保尿管通暢。同時密切觀察腹腔引流液的量、性狀、顏色等情況,如有異常及時報告醫(yī)生。當(dāng)引流液量每天少于10 mL,體溫正常,經(jīng)B超復(fù)查腹腔無積液時可拔管[5]。此例病人引流1 d后引流液明顯減少,予以拔管,拔管后局部壓迫2 min后用無菌敷料覆蓋。

3 討論

TURP目前已成為BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”和主要手段[6]。雖然具有適應(yīng)證寬、對病人打擊小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點,但仍有并發(fā)癥發(fā)生。如沖洗液外滲于膀胱周圍組織、術(shù)中大出血等,在國內(nèi)外已多次報道,像本例發(fā)生沖洗液滲入腹腔的病例國內(nèi)少見報道。此例病人在TURP術(shù)中于恥骨上二橫指處行膀胱穿刺造瘺引流沖洗液,膀胱穿刺時,因膀胱充盈不佳,腹膜膀胱返折部位置較低;術(shù)者經(jīng)驗欠缺,穿刺時位置過高,使腹膜返折部穿孔。術(shù)后由于各種原因致導(dǎo)尿管引流不暢,隨著沖洗液持續(xù)地沖入膀胱,膀胱內(nèi)壓力增大,當(dāng)膀胱內(nèi)壓力超過15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時,大量沖洗液就可以較快速度從腹膜穿孔處進入腹腔[7],導(dǎo)致膈肌上抬嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能,病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、血壓升高、胸悶憋氣和呼吸困難等臨床癥狀。因此,術(shù)后保證導(dǎo)尿管通暢和細(xì)致的病情觀察至關(guān)重要[8]。護士應(yīng)該掌握并發(fā)癥發(fā)生的原因和臨床表現(xiàn),及時發(fā)現(xiàn)問題并積極采取相應(yīng)的護理措施,從而預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,盡量避免并發(fā)癥所致的嚴(yán)重后果。

[1] 留淑惠,郭素珍.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)的術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)[J].實用護理雜志,2001,17(10):24.

[2] 鄭麗勉,吳芬芬,葉梅真.高危前列腺增生癥病人圍術(shù)期護理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐雜志,2009,22(3):347-348.

[3] 劉淑芳,蔣雪垠.加溫鹽水對前列腺手術(shù)后膀胱沖洗的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息(上半月),2007,20(10):1848-1849.

[4] 郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:85.

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[7] 張德元.前列腺增生癥[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999:110-163.

[8] 張淑娟,田潔.經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)的護理[J].家庭護士,2006,4(11B):44.

(本文編輯 范秋霞)

Nursing care of one case with a large quantity of rinse solution infiltrating into peritoneal cavity after accepting transurethral prostatic resection

Dong Haijing,Jiang Li
(Municipal Hospital of Qingdao City Shandong Province,Shandong 266011 China)

1009-6493(2010)7B-1875-02

董海靜(1975—),女,山東省青島人,主管護師,本科,從事泌尿外科護理管理工作,工作單位:266011,山東省青島市市立醫(yī)院;姜莉工作單位:266011,山東省青島市市立醫(yī)院。

2009-09-18)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.20.054