耿 玲 吳美蘭 朱曉明

廣東中山市黃圃人民醫(yī)院 中山 528429

跟骨為人體最大的附骨,是足弓的重要組成,對人體的負重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折較難處理,長期以來臨床對手術(shù)治療持謹慎態(tài)度,傳統(tǒng)的治療方法以保守治療為主,近年來手術(shù)治療越來越受到重視,2003-03～2008-03,本科共收治跟骨骨折 65例 73側(cè)跟骨骨折進行手術(shù)治療,同時配合全面的臨床護理及科學的功能鍛煉,取得滿意效果,現(xiàn)總結(jié)報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 65例,男 50例,女 15例;年齡 19～53歲,平均 38.1歲。均為高處墜落傷致閉合性骨折。其中單側(cè)跟骨骨折 65例,雙側(cè) 4例,共 73側(cè),均行內(nèi)固定手術(shù)。受傷至手術(shù)時間為 8～13d。均采用跟骨外側(cè)入路、跟骨鋼板內(nèi)固定,其中自體髂骨植骨 71例。73側(cè)骨折按 Sanders分型[1]:Ⅱ型 38側(cè),Ⅲ型 30側(cè),Ⅳ型 5側(cè)。所有患者術(shù)前均行雙側(cè)跟骨的側(cè)位、軸位和患側(cè)的 Broden位 X線攝片,以及行水平面和額狀面 CT掃描。 Bolher角 -15°～20°,Gissane角89°～ 100°。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉,在跟骨骨折手術(shù)時通常取標準跟骨外側(cè)“L”形切口,皮膚和皮下組織要全層切開,應(yīng)在骨膜下銳性剝離,避免過度牽拉。術(shù)中C臂X線機透視見關(guān)節(jié)面骨折完全復位,均勻的關(guān)節(jié)間隙,Bolher角及 Gissane角恢復正常。骨缺損可以植骨。將跟骨外側(cè)骨碎片復位,再在外側(cè)放置跟骨鋼板固定。沖洗切口,放置引流片,逐層縫合切口,加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素 5～7d,患肢抬高,功能位固定,早期功能鍛煉,術(shù)后 12～16周負重鍛煉。

1.3 結(jié)果 本組 65例患者均隨訪。隨訪時間平均 122個月,按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能。本組 73側(cè)骨折中優(yōu) 30側(cè),良 37側(cè),可 6側(cè),優(yōu)良率 90.2%。術(shù)后創(chuàng)口局部滲液 10側(cè),切口感染 3側(cè),皮膚壞死 5側(cè),經(jīng)換藥和取出鋼板均愈合。術(shù)后 X線片顯示距下關(guān)節(jié),Bolher角及Gissane角恢復良好。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 囑患者臥床休息,患肢抬高放于墊枕上,局部外用 50%硫酸鎂溶液冷濕敷,結(jié)合使用冰水冷敷(注意不能凍傷皮膚)或應(yīng)用靜脈加壓泵協(xié)助患足消腫[1]。如出現(xiàn)張力性水泡,則應(yīng)將水泡內(nèi)液體抽吸,待皮膚皺褶后再行手術(shù)避免形成張力性水皰,影響手術(shù)的進行,并取得患者的密切配合,加強臨床觀察。根據(jù)疼痛的原因及程度采取相應(yīng)的護理措施,疼痛劇烈時可給予適當止痛。進行各項護理操作時動作要輕柔、準確,以免引起或加重患者的疼痛。

2.2 心理護理 本組病例均為外傷所致,針對患者入院后的懼怕手術(shù)心理患者及家屬一時難以適應(yīng),尤其擔心致殘、留下后遺癥等,呈焦慮、憂郁、失望的心理狀態(tài)。耐心細致向患者解釋病情暫時保守治療及手術(shù)治療的原因及可行性、必要性,使患者及家屬對治療方法有所了解,解除其顧慮心理,積極配合治療,要向患者及家屬反復宣講關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折必須手術(shù)的必要性,不手術(shù)效果差,且會遺留不必要的并發(fā)癥,以使大部分患者能盡早接受手術(shù),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,在治療前保持最佳心理狀態(tài),配合治療及護理。

2.3 術(shù)后護理 抬高患肢,對患足手術(shù)后因引流而造成的出血較多,應(yīng)嚴密觀察患者血壓并及時更換已濕透的敷料,做到切口保持干燥與清潔,避免感染及皮膚壞死。跟骨周圍軟組織的血供及彈性較差,跟骨骨折出血量大,容易發(fā)生皮壞死、骨筋膜室綜合征[2]、切口感染等并發(fā)癥。治療后患者出現(xiàn)不同程度的疼痛反應(yīng),以術(shù)后 3d內(nèi)最為明顯,一般持續(xù) 5～7d后逐漸減輕。采用松弛術(shù)分散注意力,以緩解疼痛;保持病室清潔、安靜;活動足趾,術(shù)后 48h開始,鼓勵和指導病人進行足趾和踝關(guān)節(jié)主動活動。向病人說明功能鍛煉的重要性,使其重視積極配合,術(shù)后 2周開始進行距下關(guān)節(jié)主動活動,術(shù)后第 3周扶拐患肢不負重行走。通過功能鍛煉,促進血液循環(huán),防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。術(shù)后 2～3個月,根據(jù)X線照片結(jié)果,決定患肢是否可以完全負重。

3 討論

跟骨骨折由于部位的特殊性,圍手術(shù)期容易出現(xiàn)軟組織壞死,傷口感染,骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥,術(shù)后周到細致的護理是跟骨骨折傷口愈合率明顯升高的保證。切口愈合不良是很常見且很麻煩的并發(fā)癥,加強切口的護理至關(guān)重要[1-4]。配合合理治療,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高療效。由于跟骨骨折部位的特殊性和損傷程度的不同,可根據(jù)情況采用閉合手法復位或斯氏針撬撥復位石膏固定、外固定架治療、開放復位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療等方法。除了正確的治療方案和牢固的固定外,護士對病人圍手術(shù)期護理干預力度也有至關(guān)重要的作用。

[1]王瑋琦.跟骨骨折圍手術(shù)期護理[J].天津護理,2005,13(1):26-27.

[2]周許輝,賈連順,陳雄生,等.跟骨骨折合并肌筋膜間室綜合征的診斷與治療[J].中華骨科雜志,2001,21(7):408-411.

[3]潘永太,許世建,鄭文忠,等.關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折內(nèi)固定治療與并發(fā)癥[J].中國矯形雜志,2005,13(22):1 716.

[4]張金利,劉林濤,馬寶通.手術(shù)治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效及并發(fā)癥分析[J].中國矯形外科雜志,2006,14(12):908.