宋小苑

廣東梅縣人民醫(yī)院普通外科 梅縣 514011

在我科每年的收治大量急性腹痛患者中,部分患者由于診斷不明,又不能排除外科急腹癥的存在而需住院嚴(yán)密觀(guān)察?，F(xiàn)將我科 2009年來(lái)收治的急性腹痛患者的病情觀(guān)察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 170例均為按照規(guī)定的報(bào)表統(tǒng)計(jì)并有完整急診搶救記錄和急救醫(yī)療護(hù)理記錄的患者,其中急性闌尾炎穿孔 19例,胃、十二指腸穿孔 33例,急性化膿性膽囊炎23例,腸梗阻 26例,急性胰腺炎 9例,腹主動(dòng)脈夾層瘤 2例,肝脾破裂 39例,腎破裂 3例,直結(jié)腸病變 18例。其中原發(fā)病例 38.5%,意外傷害 61.5%。

1.2 臨床護(hù)理觀(guān)察

1.2.1 生命體征的觀(guān)察[1]:包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。血壓下降、脈搏快弱、脈壓縮小、呼吸急促或腹式呼吸減弱等均是腹部病變加重的表現(xiàn),其中血壓、脈搏的變化是極為重要而又簡(jiǎn)便易行的觀(guān)察項(xiàng)目,特別是對(duì)于腹部閉合性損傷疑有實(shí)質(zhì)臟器破裂者,可以反映病人失血程度及血容量變化。一般來(lái)講,休克早期血壓下降之前常出現(xiàn)脈搏細(xì)而速,休克晚期因心搏無(wú)力,故脈搏弱而慢。但對(duì)于一些失血量較少的病人,機(jī)體有一定的代償能力,故血壓、脈率并不一定能及時(shí)反映機(jī)體失血情況,而只能作為參考指標(biāo),決不能因?yàn)檠獕?、脈搏的正常而掉以輕心。反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱是菌血癥的特征,闌尾炎若伴有此征常提示闌尾穿孔合并腹膜炎。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸和低血壓為急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。

1.2.2 一般情況的觀(guān)察:包括面色、體位、姿勢(shì)、神志、皮膚血運(yùn)溫度及有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑、尿量等。精神狀態(tài)的改變是休克早期出現(xiàn)的癥狀,它能反映大腦血供情況,結(jié)合對(duì)血壓、脈搏及皮膚血運(yùn)溫度的觀(guān)察,可判斷病情進(jìn)展情況。尿量是反映腎臟血液灌流情況的指標(biāo),并可由此推測(cè)生命器官血液灌流情況。失血時(shí)可因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)或感染性休克時(shí)毛細(xì)血管擴(kuò)張所致腎血流量減少,早期即出現(xiàn)尿量減少,故患者入院后在記錄尿量的同時(shí),還要注意尿色,如為血尿,則可能為泌尿系統(tǒng)疾病。此外,還要注意皮膚情況,如有黃疸,則提示有膽道梗阻的可能,黃疸越深,說(shuō)明梗阻越重。如果是過(guò)敏性紫癜,在出現(xiàn)腹痛時(shí),可同時(shí)出現(xiàn)皮膚淤血及紫癜,仔細(xì)觀(guān)察有助于鑒別診斷。

1.2.3 腹痛:注意觀(guān)察腹痛的性質(zhì)、部位和程度。在觀(guān)察中要在病人主訴的基礎(chǔ)上做到全面、仔細(xì)、動(dòng)態(tài)地觀(guān)察,記錄疼痛開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)展過(guò)程以及疼痛的規(guī)律性、痛點(diǎn)轉(zhuǎn)移性和病人對(duì)疼痛的反應(yīng),同時(shí)還要注意觀(guān)察一個(gè)完整的疼痛周期及伴隨癥狀的改變。主訴疼痛明顯處往往是病變臟器的部位。如果發(fā)現(xiàn)腹痛進(jìn)行性加劇,可能有腹腔臟器穿孔或出血,應(yīng)提醒醫(yī)生行腹腔穿刺以明確診斷。持續(xù)性腹痛或隱痛,通常是炎癥或出血刺激腹膜的結(jié)果。陣發(fā)性絞痛則是空腔器官梗阻后痙攣性收縮的緣故。2種腹痛兼有者,說(shuō)明炎癥與梗阻并存。

1.2.4 伴隨癥狀:惡心嘔吐是外科急腹癥常見(jiàn)癥狀,且常出現(xiàn)在腹痛之后,惡心、嘔吐十分顯著并伴有停止大便及肛門(mén)排氣者為腸梗阻的癥狀,如發(fā)生血便、應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻、血管栓塞等可能。另外,還要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及月經(jīng)情況。

1.2.5 腹部體征:注意有無(wú)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張腹膜刺激癥狀。腹膜炎患者常有仰臥、兩下肢屈曲、不敢移動(dòng)的強(qiáng)迫體位以減輕疼痛。腹式呼吸減弱甚至消失。腹膜炎局限者壓痛固定在一個(gè)區(qū)內(nèi),彌漫性者幾乎全腹有壓痛、反跳痛和腹肌緊張,在原發(fā)病灶處尤為明顯。腹肌緊張的程度與患者胖瘦、年齡、病因、刺激物性質(zhì)有關(guān)胃穿孔時(shí),因受胃酸和膽汁的強(qiáng)烈刺激腹肌可呈“木板樣”強(qiáng)直狀態(tài)。胃或結(jié)腸穿孔者腹腔內(nèi)有多量游離氣體,肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)有大量液體時(shí)叩出移動(dòng)性濁音。腸麻痹時(shí)腹脹嚴(yán)重,聽(tīng)診腸鳴音消失。必要時(shí)需做直腸指診。

1.2.6 在病情觀(guān)察中應(yīng)鑒別是否為外科急腹癥[2]:急性腹痛范圍廣泛,包括內(nèi)、外、婦、兒等科的許多疾病。外科急腹癥的特點(diǎn)是:起病急驟、腹痛明顯,然而有些內(nèi)兒科許多疾病也以急性腹痛而就診。外科急腹癥根據(jù)其病變部位及性質(zhì)的不同都有各自的特點(diǎn),腹痛大都是先出現(xiàn)或是最主要的癥狀,腹痛程度較重,部位明確,常伴有較明顯的腹膜刺激征。而內(nèi)兒科疾患所出現(xiàn)的腹痛,一般不是最突出或最早出現(xiàn)的癥狀,且腹痛一般較輕,痛點(diǎn)不固定,往往無(wú)腹膜刺激征,而且常伴有心肺系統(tǒng)的癥狀和體征。先有腹痛,后有發(fā)熱的往往是外科急腹癥,反之是內(nèi)科病。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史及有無(wú)明顯發(fā)病誘因也有助于疾病鑒別。有潰瘍病史,在飽餐后突發(fā)上腹痛,如伴有明顯的腹膜刺激征即可診斷為胃穿孔。既往有冠心病史患者,出現(xiàn)上腹痛,則可能是急性心肌梗死的先兆。

2 結(jié)果

170例患者中搶救成功 167例,成功率 98.2%。治療過(guò)程順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 外科急性腹痛的護(hù)理要點(diǎn)

3.1.1 臥位:一般取平臥位,如有急性腹膜炎而血壓、脈搏正常,一般狀況良好時(shí),應(yīng)取半臥位。休克患者可采取中凹臥位。

3.1.2 注意患者的神態(tài)、面色變化,監(jiān)測(cè)生命體征的變化:注意有無(wú)缺水或早期休克的現(xiàn)象。如有臉色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)或煩躁不安等表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,迅速采取抗休克措施。3.1.3 腹痛及腹部體征的觀(guān)察:外科急腹癥發(fā)展快,如不及時(shí)發(fā)現(xiàn),將延誤診斷及治療,甚至危及生命[3]。所以,護(hù)理人員必須注意腹痛程度及發(fā)作頻率的變化。定時(shí)檢查有無(wú)腹肌緊張等腹膜炎現(xiàn)象的發(fā)生,如有變化及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

3.1.4 觀(guān)察嘔吐、體溫、大小便情況:如有嘔吐應(yīng)注意發(fā)生的次數(shù)、嘔吐物的性狀及量。如有發(fā)熱要定時(shí)測(cè)體溫。對(duì)高熱患者應(yīng)及時(shí)給予降溫。嚴(yán)密注意大小便的排泄情況。

3.1.5 四禁:外科急腹癥患者在沒(méi)有明確診斷之前,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行四禁:即禁用嗎啡類(lèi)止痛劑(以免掩蓋病情)、禁飲食、禁腹瀉藥及禁止灌腸(以免增加消化道負(fù)擔(dān)或造成炎癥擴(kuò)散)。對(duì)已有初步診斷的患者,可根據(jù)醫(yī)囑使用解痙止痛劑。

3.1.6 胃腸減壓:胃腸減壓可減輕消化道積氣、積液,緩解消化道梗阻,對(duì)有消化道疾病患者可避免消化液進(jìn)一步漏入腹腔,減輕腹腔污染。

3.1.7 輔助檢查的配合:急腹癥患者常需進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查及生化檢查,應(yīng)做好抽血及各種標(biāo)本試管的準(zhǔn)備,并做好胸腹透視、腹腔穿刺及導(dǎo)尿等的準(zhǔn)備工作。

3.1.8 術(shù)前準(zhǔn)備:大多數(shù)外科急腹癥需要手術(shù)處理,護(hù)理人員應(yīng)做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作,收集各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告,做好家屬的思想工作,做好輸液、配血、抗感染的工作。一旦決定手術(shù),要迅速做好皮膚準(zhǔn)備,按時(shí)給予術(shù)前用藥,充分做好送手術(shù)室的一切準(zhǔn)備。

3.1.9 護(hù)理記錄:急腹癥護(hù)理時(shí)的一切措施及病情變化都要及時(shí)做好記錄,內(nèi)容正確并注明時(shí)間。護(hù)理記錄既是診斷治療的重要資料又是法律的重要依據(jù),切不可忽視。

3.2 術(shù)后護(hù)理 (1)定時(shí)觀(guān)察生命體征變化,并做好記錄。(2)了解麻醉方法、病情及手術(shù)方法,做好腹部各種導(dǎo)管的護(hù)理,需負(fù)壓引流的及時(shí)裝好負(fù)壓器,了解各管道作用,密切觀(guān)察引流物量、色、質(zhì),作可靠固定,了解和預(yù)防導(dǎo)管可能引起的并發(fā)癥,更換收集袋要注意符合無(wú)菌要求。(3)觀(guān)察腹部情況、腸蠕動(dòng)、肛門(mén)排氣的時(shí)間,作為進(jìn)食的參考。(4)術(shù)后血壓平穩(wěn),病人可取半臥位,并鼓勵(lì)與幫助其多翻身,早期下床活動(dòng)。以利于腹腔引流和減少毒素吸收,改善肺部氣體交換,增加肺活量,促進(jìn)呼吸道分泌物排出,預(yù)防肺部并發(fā)癥。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少腹脹,增進(jìn)食欲,預(yù)防腸粘連。促進(jìn)血液循環(huán),減少靜脈淤血,預(yù)防下肢靜脈血栓形成。(5)注意體溫觀(guān)察:術(shù)后 48h內(nèi)體溫不超過(guò) 38℃為吸收熱,如 38℃以上且持續(xù)升高,提示腹腔感染可能,應(yīng)及時(shí)查看傷口、敷料,有無(wú)紅腫、滲出,配合醫(yī)生做妥善處理。(6)對(duì)重危病人應(yīng)注意循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能的變化。注意用藥反應(yīng),指導(dǎo)患者健康飲食,肛門(mén)排氣后才能慢慢進(jìn)食少量流質(zhì),根據(jù)病人病情逐漸恢復(fù)到普食。

[1]江觀(guān)玉.急診學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:53.

[2]韓梅.外科急性腹痛的觀(guān)察和護(hù)理要點(diǎn)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2009,11(24):384-386.

[3]于麗娜,汪麗.急性腹痛的觀(guān)察與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,28(18):2 026-2 027.