劉自立

河南永煤集團總醫(yī)院外三科 永城 476600

隨著工農(nóng)業(yè)、建筑業(yè)、交通運輸業(yè)等的快速發(fā)展,胸部外傷的發(fā)生率也隨之增加。胸部外傷往往影響患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能,引起復雜的病理生理改變而導致死亡,特別是合并其他臟器的損傷,病情往往危急。我院 2004-01～2009-12收治胸部外傷病人 118例,現(xiàn)將搶救治療措施及效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組118例中男 104例,女 14例。年齡 16～73歲,平均 33.5歲,以 20～50歲多見。受傷原因:工傷事故 12例,交通事故傷 68例,刀刺傷 24例,鈍性傷、摔傷 14例。其中開放性損傷 28例,閉合性損傷 90例。肋骨骨折 52例,胸骨骨折 3例。胸腹聯(lián)合傷 11例中肝臟損傷 3例,脾臟損傷 6例,胃腸破裂 2例。

1.2 搶救治療措施 (1)保持呼吸道通暢。(2)對胸壁傷口清創(chuàng)縫合包扎、胸帶或膠布固定。對血氣胸病人行胸腔閉式引流,開放性胸外傷縫閉傷口后行胸腔閉式引流,共 91例。(3)對嚴重胸外傷有輔助呼吸指證時,盡早上呼吸機輔助呼吸。(4)根據(jù)胸腔引流情況、CT、B超、X線等輔助檢查結果,對病情進行全面分析診斷。(5)開胸止血 12例,其中 9例為肋間動脈損傷,l例為肺內(nèi)血管損傷,2例為膈肌出血。(6)合并腹部損傷 11例,脾切除術 6例,肝修補術 3例,胃腸修補術2例。(7)剖胸行肺修補 2例。(8)經(jīng)胸行膈肌修補術 2例。

2 結果

118例中治愈 115例,治愈率 97.4%。死亡 3例,1例死于肺部感染,1例為胸腹聯(lián)合傷,傷及右肺、膈肌及肝臟,合并休克,死于多器官功能衰竭;1例死于急性呼吸窘迫綜合征。21例患者行機械通氣治療,16例經(jīng)氣管插管呼吸機輔助治療,1周內(nèi)順利脫機。5例行氣管插管呼吸機輔助治療 1周,病情未見明顯好轉,再行氣管切開呼吸機輔助治療,均治愈。

3 討論

3.1 正確體檢與診斷 在了解病史的同時,應快速詳細全面的體格檢查,對病情作出初步診斷,及時處理,嚴密觀察,及時復查,發(fā)現(xiàn)新問題及時處理。特別是嚴重胸外傷、及多發(fā)傷,傷勢兇險,正確的診斷和及時救治是治療成功的前提。檢查與搶救應同時進行,不能因為檢查而耽誤了搶救。先采用簡單而常用的檢查方法,如:叩診、聽診、穿刺、X線、超聲等檢查,一般即可確診。對合并腹部、頭部多發(fā)傷的或重癥胸外傷者,CT檢查應作為首選。通過 CT檢查可以了解胸壁、內(nèi)臟器官、膈肌、以及由于肋骨骨折造成的肝、脾損傷情況,還能對顱腦損傷進行診斷。

3.2 及時搶救治療 胸部損傷的病人治療一定要分清輕重緩急,對于重癥病人的搶救一定要爭分奪秒。首先解決呼吸道梗阻,必要時氣管插管、呼吸機支持。經(jīng)口或鼻氣管插管是保持呼吸道通暢、免除誤吸、充分通氣的最有效方法。對于呼吸通氣極差的病人,如能及時插管,可明顯提高救治率。對于合并顱腦損傷的病人氣管內(nèi)插管極為重要,可明顯增加存活率[1]。鈍性胸部損傷引起呼吸障礙的原因有重度休克和血氣胸,失血性休克時要及時建立靜脈通道,快速輸液、輸血。搶救成功的關鍵是迅速準確的診斷和及時手術治療。

3.3 肋骨骨折及血氣胸的治療 單純肋骨骨折可采用保守觀察治療,給予止痛,胸帶固定等對癥處理,預防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。多根多處肋骨骨折患者可因胸壁軟化產(chǎn)生反常呼吸和縱隔擺動,導致呼吸循環(huán)障礙。開放性胸外傷及大部分血氣胸病人需要放置胸腔閉式引流管,嚴密觀察引流量。早期行胸腔閉式引流非常必要,除能改善呼吸循環(huán)狀況外,對防止凝固性血胸和膿胸有重要意義,并可監(jiān)視胸腔有無繼續(xù)活動性出血和漏氣,以及漏氣和出血的速度和程度,為觀察是否需要剖胸探查提供可靠的依據(jù)[2]。胸內(nèi)活動性出血患者表現(xiàn)為胸腔閉式引流量增多,如一次引流血液 800～1000mL者,或連續(xù)觀察 3h內(nèi)出血量超過 200mL/h以上且無明顯減少、顏色鮮紅、血壓下降、脈搏加快、經(jīng)補液和輸血等措施不見好轉或暫時好轉又惡化者,需及時剖胸止血[3],既可以對活動性出血縫合止血,徹底清除凝血塊,又可以對損傷的胸部器官如肺、氣管等進行探查和處理。

3.4 創(chuàng)傷性濕肺治療 多為迅猛鈍性傷所致,如車禍、撞擊、墜落等。由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴重程度和范圍大小不同,臨床表現(xiàn)有很大的差異。輕者僅有胸疼、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等,聽診有散在啰音。X線胸片上有斑片狀陰影,1～2d即可完全吸收,血氣可正常,無需特殊治療。嚴重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。聽診有廣泛啰音、呼吸音減弱甚至消失或管型呼吸音。重癥創(chuàng)傷性濕肺是引起胸部外傷后急性呼吸衰竭的最常見因素,治療在于維護呼吸和循環(huán)功能以及適當處理合并傷。連枷胸常有不同程度的肺挫傷,當出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時即應及時給予機械通氣治療,能防止或減少肺出血、血腫,促進不張肺的膨脹。保證充分供氧糾正低氧血癥,輔助患者渡過最困難時期[4]。對伴有低血容量休克者,適量應用皮質(zhì)激素,及時補充血容量,合理搭配晶體與膠體液比例,保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓。

3.5 膈肌損傷的治療 可因直接損傷或間接暴力擠壓致胸腹腔內(nèi)壓力突然改變損傷膈肌。造成不能自止的內(nèi)出血或發(fā)生膈疝,均應手術治療。以左側多見,本組患者有 2例膈肌損傷,均在左側。

3.6 胸部損傷呼吸機呼吸支持的指證 (1)胸外傷后,經(jīng)通暢呼吸道、引流血氣胸后,呼吸功能障礙仍不能糾正。(2)連枷胸合并有呼吸功能障礙。(3)嚴重胸外傷合并多發(fā)傷,如昏迷、顱腦、脊髓損傷。老年人或以前有慢性肺部疾病者。(4)肺挫傷、濕肺合并呼吸困難,呼吸窘迫綜合征。(5)大片胸壁缺損合并呼吸功能障礙[1]。采用呼吸機正壓通氣輔助治療,能防止或減少肺出血、血腫,促進不張肺的膨張,保證充分供氧糾正低氧血癥。還可對胸壁軟化、連枷胸起內(nèi)固定作用,早期應用有利于病人康復,建議放寬呼吸機應用指證。

[1]楊春明.外科學原理與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:666-681.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:365-369.

[3]伍光國,周永中.胸外科手術并發(fā)癥的預防與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:205.

[4]劉維永,蔣耀光.胸部創(chuàng)傷[M].長春:吉林科學技術出版社,1999:156.