姜秋歲 邱興自

陜西洛南縣醫(yī)院外四科 洛南 726100

結(jié)腸癌并急性腸梗阻占結(jié)腸癌的8%～23%。傳統(tǒng)的治療方法是Ⅰ期切除造瘺,Ⅱ期行閉瘺手術(shù)。1995-12～2009-12我院行腸梗阻手術(shù) 498例,其中 32例為結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者。我們采用術(shù)中腸道灌洗、體外減壓和放支撐管等辦法,行 I期腫瘤切除腸吻合術(shù) 26例,無 1例發(fā)生腸瘺及死亡,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例,男 18例,女 8例,年齡 24～68歲。發(fā)病時間最短 3h,最長 70h?；孛げ堪?8例,橫結(jié)腸癌 4例,乙狀結(jié)腸癌 9例,直腸上段癌 5例,均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組多為晚期結(jié)腸癌患者,及時有效的術(shù)前準(zhǔn)備,對減少術(shù)后并發(fā)癥,提高療效至關(guān)重要。術(shù)前要糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂,有效胃腸減壓并腸道灌洗及腸道抗生素的應(yīng)用。

1.3 治療方法與效果 入院后已確診為結(jié)腸癌并急性腸梗阻者,予以大量補(bǔ)液,糾正電解質(zhì)紊亂,大量應(yīng)用腸道抗生素。對 12例回盲部及橫結(jié)腸癌,根據(jù)術(shù)中梗阻上下端腸管擴(kuò)張差異不大,水腫不明顯,將切除腸段游離后,在腫瘤上方橫斷,提出腹外進(jìn)行減壓,經(jīng)熱敷等措施,腸管基本恢復(fù)原狀后,行端端或端側(cè)吻合術(shù),術(shù)后無 1例腸瘺發(fā)生。對 14例左半結(jié)腸癌致梗阻病例,游離腫瘤上下端后在近端橫斷腸管,接一無菌膠管,提出腹外,使其減壓,然后在升結(jié)腸起始部插一無菌導(dǎo)尿管,注入 0.9%的鹽水,順其下端接管排除體外,水清亮后,再用 0.2%甲硝唑 500m L灌洗,吻合口處予碘酒、酒精消毒。對于直腸上端及乙狀結(jié)腸下端癌吻合后,在術(shù)者的引導(dǎo)下,將肛管放于吻合口之上,這樣可以起到減壓、支撐吻合口的作用。術(shù)后繼續(xù)抗感染及支持治療。本組病例全部痊愈出院,無 1例腸瘺發(fā)生,效果滿意。

2 討論

結(jié)腸癌致急性腸梗阻,傳統(tǒng)的方法是I期切除造瘺,I I期剖腹閉瘺。近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)報道結(jié)腸癌致腸梗阻 I期切除行腸吻合術(shù)日益增多。通過 26例手術(shù),我們認(rèn)為I期切除吻合較 I I期手術(shù)優(yōu)越。I I期手術(shù)對患者精神上和肉體上都是一個創(chuàng)傷,在身體外形及自尊方面都是一個刺激,給生活帶來不便,經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)過重。若行 I期單純造瘺、I I期切除吻合手術(shù)時,往往因為盆腔粘連、腫瘤擴(kuò)散,失去了根治的機(jī)會。1968年 Ma g r提出術(shù)中結(jié)腸灌洗,1980年 D u d l e g完善此法以來,術(shù)中腸道灌洗技術(shù)不斷改進(jìn),加上抗生素的不斷更新,結(jié)腸癌致急性腸梗阻行I期切除吻合術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,并受到患者的歡迎。對于左半結(jié)腸癌,雖然成功病例報道日益增多,但目前尚有爭議,我們的體會是:(1)選擇好的適應(yīng)證:如全身情況好、病程短、年青、腸管擴(kuò)張不十分嚴(yán)重、腹腔污染輕、遠(yuǎn)近口徑差別不大、具備良好的吻合技巧。(2)充分術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及大量應(yīng)用對腸道殺菌好的抗生素,如卡那霉素、甲硝唑、先鋒霉素等。減少切口污染及腸瘺發(fā)生。(3)術(shù)中腸道灌洗;術(shù)中腸道灌洗,以除去固體糞便,再加上術(shù)中抗生素灌洗,細(xì)菌清除較徹底。(4)安放肛管:直腸上端及乙狀結(jié)腸下端癌,采用術(shù)中安放肛管,可起到減壓、支撐吻合口作用,減輕吻合張力,防止腸瘺發(fā)生。(5)預(yù)防并發(fā)癥:術(shù)后大量應(yīng)用抗生素、支持治療、鼓勵患者早期下床活動、增強(qiáng)抵抗力以減少并發(fā)癥發(fā)生。

3 手術(shù)并發(fā)癥的防治

(1)腹腔沖洗:關(guān)腹前常規(guī)進(jìn)行腹腔沖洗,沖洗液為溫生理鹽水 3 000～4 000mL,腹腔內(nèi)給抗厭氧菌或抗革蘭陰性菌藥物,如甲硝唑、慶大霉素等。(2)放置引流:吻合口旁及盆腔分別放置引流管,從側(cè)腹壁最低位引出,保留 1周以上。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第 5版.北京:人民出版社,1952:1 192.

[2]夏穗生.議低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù)[J].實(shí)用外科雜志,1988,1:1.

[3]駱明德.左側(cè)結(jié)腸癌致梗阻一期手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].腹部外科雜志,1994,7(3):130-131.

[4]徐惠綿,王飆,王巍等.結(jié)腸癌致梗阻 308例外科處理綜合報告[J].中國實(shí)用外科雜志 1994,7:17.

[5]張玉順,畢玉榮.結(jié)腸癌并發(fā)急腹癥 38例分析[J].腹部外科雜志,1994,7(3):119-120.