趙秋芬

河南孟州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 孟州 454750

2005-06～2009-06我科共收治妊娠并子宮肌瘤 76例,其中 38例在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù),療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 38例,初產(chǎn)婦 18例,經(jīng)產(chǎn)婦 20例,年齡 24～48歲,孕周 36+5～42周。經(jīng)術(shù)前 B超掃查、術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。肌瘤位于宮體和宮底部 30例,位于子宮下段 8例。單發(fā) 21例,多發(fā) 17例,肌瘤直徑 3～10c m。漿膜下肌瘤 24例,肌壁間肌瘤 13例,黏膜下肌瘤 1例。所有病例術(shù)前經(jīng)婦產(chǎn)科檢查及常規(guī)輔助檢查,無剖宮產(chǎn)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 采取子宮下段剖宮術(shù),子宮切口應(yīng)盡量避開肌瘤中心部位。胎兒娩出后,同時(shí)靜滴縮宮素和宮壁注射縮宮素各20 U,用組織鉗鉗夾子宮切緣的出血點(diǎn),清理宮腔。直視下查看有無黏膜下肌瘤,如無則常規(guī)縫合子宮切口,以減少出血。若發(fā)現(xiàn)黏膜下子宮肌瘤,可經(jīng)宮腔內(nèi)切除,縫閉創(chuàng)面止血。術(shù)后給予催產(chǎn)素20 U靜滴。其他部位的肌瘤可根據(jù)其位置、生長方式及數(shù)目選擇合適的切口行肌瘤剔除術(shù)。(1)帶蒂漿膜下肌瘤:于蒂部做楔形切口將肌瘤切除,間斷或“8”字縫合切口。(2)漿膜下無蒂肌瘤及壁間肌瘤:縱行切開肌瘤包膜,鈍性剝離肌瘤,肌瘤剝除后先縫合深層創(chuàng)面止血,注意勿留死腔,再行漿肌層間斷褥式內(nèi)翻縫合包埋淺層創(chuàng)面。(3)多發(fā)肌瘤:若幾個(gè)肌瘤位置集中,可采取一個(gè)漿膜層切口進(jìn)入,剝除多個(gè)肌瘤后關(guān)閉肌瘤殘腔,以減少子宮表面切口出血及預(yù)防術(shù)后子宮與周圍臟器粘連。若幾個(gè)肌瘤位置分散,則分別按上述方法逐一剝除。術(shù)后靜滴繼催產(chǎn)素 20U,米索前列醇400μ g肛門用藥,以減少產(chǎn)后出血。常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組 38例患者全部順利完成剖宮產(chǎn)術(shù)和肌瘤剔除術(shù),母嬰安全,未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中出血量 150～500m L,均未輸血。術(shù)后大體標(biāo)本常規(guī)病理學(xué)檢查結(jié)果:子宮肌瘤無變性 28例,變性 10例,其中玻璃樣變性 7例,紅色樣變性 2例,黏液樣變性 1例。38例患者術(shù)后全部得到隨訪復(fù)查,子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)褥經(jīng)過等與常規(guī)剖宮產(chǎn)無明顯差異,恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 診斷 妊娠并子宮肌瘤占妊娠婦女的 0.1%～3.9%,在肌瘤患者中的發(fā)病率為 0.5%～1%。一般無特殊臨床表現(xiàn),當(dāng)肌瘤發(fā)生紅色樣變或肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí),才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。妊娠期間子宮增大、肌瘤變軟、變平、移位等均可影響觸診。對(duì)有肌瘤病史的患者 B超的診斷準(zhǔn)確率高達(dá) 70%～80%[1],應(yīng)作為首選的常規(guī)檢查手段。

3.2 子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響 子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響因肌瘤大小及生長部位不同而異。(1)位于宮頸、宮角的肌瘤及黏膜下肌瘤可妨礙精子或受精卵通過,引起不孕。(2)較大的突出于宮腔的肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤因占據(jù)宮腔常導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)。(3)在妊娠晚期,肌瘤可妨礙胎兒與胎盤的發(fā)育,發(fā)生胎位異常、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破等。(4)在分娩期,因肌瘤嵌頓盆腔阻礙產(chǎn)道而影響子宮收縮,導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血及胎盤殘留。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的處理原則 郎景和指出[2]:為保障母嬰的安全,剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)必須遵循以下原則:(1)盡量維護(hù)母體健康。(2)對(duì)合并的肌瘤亦應(yīng)盡力治療。(3)盡量保護(hù)胎兒或新生兒免受肌瘤治療的不利影響。(4)盡量保留母體的生理與生育功能。(5)嚴(yán)密止血。妊娠期子宮肌壁血供豐富,止血措施不當(dāng)容易增加產(chǎn)后出血及感染的機(jī)會(huì)。在術(shù)中靜滴催產(chǎn)素使子宮肌纖維收縮減少出血。也可用手推擠肌瘤使其向漿膜層移位,同時(shí)在肌瘤周圍組織內(nèi)注射縮宮素,使肌瘤向子宮漿肌層突出,分清界限后逐步將肌瘤剔除以減少出血?？p合創(chuàng)面時(shí)一定要由深到淺,不留死腔。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素 20U,肛門填塞米索前列醇 400μ g,也可有效預(yù)防產(chǎn)后出血。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1 824.

[2]郎景和.妊娠合并腫瘤的治療策略[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,10:737.