陳長(zhǎng)明，黃江玉

（湖南工業(yè)大學(xué)法學(xué)院，湖南株洲412008）

論醫(yī)療事故責(zé)任

陳長(zhǎng)明，黃江玉

（湖南工業(yè)大學(xué)法學(xué)院，湖南株洲412008）

醫(yī)院與患者在醫(yī)療過(guò)程中所建立的醫(yī)療法律關(guān)系具備民事法律關(guān)系的基本特征，是民事法律關(guān)系。醫(yī)患糾紛是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)之一，解決好醫(yī)患糾紛對(duì)于和諧社會(huì)的構(gòu)建有著重要意義。

醫(yī)療事故；醫(yī)患糾紛；事故鑒定；舉證

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和物質(zhì)生活水平提高，近年來(lái)醫(yī)療投訴“居各類商品和服務(wù)投訴的增幅之首”。司法判例中實(shí)際賠償金額也隨著醫(yī)療糾紛索賠額同步遞增，這已成為全社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)問(wèn)題之一，法學(xué)理論與實(shí)務(wù)面臨許多難處，其中醫(yī)療事故屬性及其責(zé)任有待優(yōu)先統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

一、醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系

關(guān)于醫(yī)患法律關(guān)系的性質(zhì)，學(xué)界觀點(diǎn)存在兩種不同的觀點(diǎn)。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種行政法律關(guān)系。胡曉翔認(rèn)為應(yīng)當(dāng)把醫(yī)療行為看作是一種行政授權(quán)行為，故應(yīng)屬行政法調(diào)整，若醫(yī)患關(guān)系也是一種契約關(guān)系的話，應(yīng)當(dāng)屬于行政合同關(guān)系?！搬t(yī)療法律關(guān)系不具有民事合同的一般屬性”。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系。江平、梁慧星兩位民法教授都認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系不是行政法律關(guān)系，而是民事法律關(guān)系，屬于民法的范疇。其理由為：第一，患者前往醫(yī)院掛號(hào)行為屬于合同上的要約，而醫(yī)院發(fā)給掛號(hào)單的行為屬于合同法上的承諾，醫(yī)院承諾后，醫(yī)患合同關(guān)系即告成立。第二，從法律關(guān)系主體看，醫(yī)院和患者是平等的民事主體。第三，從法律關(guān)系的內(nèi)容看，醫(yī)院診療之服務(wù)義務(wù)與患者就醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)義務(wù)是公平、等價(jià)、相對(duì)的。此外，也有觀點(diǎn)主張醫(yī)患關(guān)系是一種獨(dú)立于民法和行政法之外的調(diào)整對(duì)象的醫(yī)事法律關(guān)系并聲稱醫(yī)事法是一個(gè)獨(dú)立法律部門。筆者贊同醫(yī)患關(guān)系是民事法律關(guān)系之說(shuō)。因?yàn)椋菏紫龋t(yī)患關(guān)系的主體在法律上是平等主體，醫(yī)院是事業(yè)法人，患者是自然人。其次，醫(yī)患雙方的就診、治療及診療服務(wù)之意思表示均是自愿的，這種自愿貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。再次，醫(yī)患雙方的付款及診療服務(wù)是等價(jià)有償?shù)?。醫(yī)院與患者在醫(yī)療過(guò)程中所建立的醫(yī)療法律關(guān)系具備民事法律關(guān)系的基本特征，是民事法律關(guān)系。隨著私人診所及個(gè)體醫(yī)生的大量存在，這種由醫(yī)療衛(wèi)生部門頒發(fā)醫(yī)院及個(gè)體醫(yī)生許可證的內(nèi)部管理關(guān)系不影響醫(yī)院及個(gè)體醫(yī)生與患者之間平等、自愿、等價(jià)有償?shù)拿袷路申P(guān)系屬性。日本、德國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)民法學(xué)界與司法實(shí)務(wù)均將醫(yī)療合同稱為委任合同，也與英美法相符。

二、醫(yī)療事故責(zé)任是民事責(zé)任

2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將醫(yī)療事故定義為：“指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。”對(duì)這一醫(yī)療事故界定基本無(wú)爭(zhēng)議，但對(duì)醫(yī)療事故民事責(zé)任性質(zhì)的認(rèn)識(shí)存在三種學(xué)說(shuō)：一是違約責(zé)任說(shuō)。該學(xué)說(shuō)主張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師與患者依合意形成契約關(guān)系，醫(yī)方未盡謹(jǐn)慎治療義務(wù)導(dǎo)致患者人身健康或生命受損，應(yīng)依契約承擔(dān)賠償責(zé)任。這在大陸法系國(guó)家較盛行。二是侵權(quán)責(zé)任說(shuō)。此說(shuō)認(rèn)為，導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療人員的過(guò)失行為是侵權(quán)行為，應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，這是英美法系國(guó)家普遍接受的觀點(diǎn)。三是請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合說(shuō)。即醫(yī)療糾紛中患方所受人身權(quán)損失，既有契約上的請(qǐng)求權(quán)，又有侵權(quán)法上的損害賠償請(qǐng)求權(quán)，受害方可以選擇行使一種請(qǐng)求權(quán)。筆者認(rèn)為，請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合說(shuō)值得采信。醫(yī)療合同系諾成合同即醫(yī)患雙方就診療服務(wù)達(dá)成合意即掛號(hào)請(qǐng)求與掛號(hào)單發(fā)放已完成合同要約與承諾兩個(gè)階段而成立醫(yī)療服務(wù)合同。合同成立后，醫(yī)療單位因過(guò)失未適當(dāng)履行合同義務(wù)則構(gòu)成違約。而這一不適當(dāng)履行行為同時(shí)又造成患者人身?yè)p害，侵害了患者生命健康權(quán)和必然附生的財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)患者造成了履行利益之外的損失，這就屬于侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為造成就診患者人身與財(cái)產(chǎn)損害既可能構(gòu)成違約責(zé)任有可能構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。這就滿足了同一行為違犯多個(gè)規(guī)范，受損害人享有選擇一個(gè)有利的請(qǐng)求權(quán)的民法競(jìng)合。

從世界各國(guó)的立法和判例來(lái)看，對(duì)于侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競(jìng)合處理，主要有法國(guó)式的禁止競(jìng)合模范、德國(guó)式的允許競(jìng)合模范及英美式的限制競(jìng)合模范。我國(guó)法律是否允許受害人行使選擇權(quán)呢？在我國(guó)《合同法》頒布之前，立法無(wú)明定，但學(xué)者之間有崔建遠(yuǎn)教授的肯定說(shuō)與佟柔、王利明教授的否定說(shuō)。我國(guó)《合同法》第122條明確規(guī)定：“當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！?/p>

三、醫(yī)療事故民事責(zé)任的構(gòu)成要件

1.主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)指依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)。國(guó)務(wù)院1994年2月26日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第2條規(guī)定，“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動(dòng)的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。醫(yī)務(wù)人員就是從事醫(yī)務(wù)工作的自然人。依據(jù)《民法通則》第44條之規(guī)定，企業(yè)法人對(duì)它的法定代表人和其他工作人員的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，承擔(dān)民事責(zé)任。

2.醫(yī)療事故發(fā)生在意料活動(dòng)中。如何認(rèn)定“醫(yī)療活動(dòng)”呢？筆者認(rèn)為它是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療人員借助醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護(hù)理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務(wù)的后勤和管理等維護(hù)患者生命健康所必需的活動(dòng)的總和。

3.行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。這是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的明文規(guī)范，是違法性與過(guò)錯(cuò)的評(píng)判依據(jù)。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過(guò)失，且過(guò)失行為與損害結(jié)果具有因果關(guān)系。違反法規(guī)與常規(guī)操作，是違反注意義務(wù)的基本要求，其過(guò)錯(cuò)是顯然的。只不過(guò)，在醫(yī)療糾紛中，不是由受害方就過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系舉證，而是實(shí)行舉證責(zé)任倒置方法，只有在診療方能夠舉證證明其服務(wù)行為無(wú)過(guò)錯(cuò)也無(wú)因果關(guān)系時(shí)方能免責(zé)。

四、醫(yī)療事故民事責(zé)任的立法完善

我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》取代了原《醫(yī)療事故處理辦法》是民法的進(jìn)步，意義重大而深遠(yuǎn)。但其現(xiàn)狀仍有待立法進(jìn)一步完善。

首先，在醫(yī)療事故認(rèn)定的四級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)上尚需完善。在四級(jí)醫(yī)療事故體制中，具有兜底條款功能的四級(jí)醫(yī)療事故限定在“造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果”上，即只有損害合乎四級(jí)中某一級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)才被認(rèn)定為醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員才有民事賠償責(zé)任的基礎(chǔ)。然而，我國(guó)《民法通則》規(guī)定只要行為人的過(guò)錯(cuò)行為造成他人傷害即需承擔(dān)民事責(zé)任，并無(wú)限定“明顯”。隱在體內(nèi)后續(xù)危害的情況太多，不利于受害人救濟(jì)。為保護(hù)患者利益，宜將第四級(jí)醫(yī)療事故認(rèn)定為“造成患者人身?yè)p害的其他后果”為妥。

值得注意的是，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》完全按照損害后果來(lái)對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行分級(jí)也不盡合理。該條例第2條規(guī)定的要件有主體、行為、違法性、過(guò)失、損害后果五項(xiàng)，而四級(jí)醫(yī)療事故的劃分依據(jù)中只有后果一項(xiàng)，這在邏輯上矛盾。

其次，醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定也要完善。比如，專家鑒定人的回避問(wèn)題，兩鑒終局問(wèn)題，鑒定費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，鑒定結(jié)論效力問(wèn)題都有待明細(xì)改善。

再次，尸檢條款要完善。就《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第18條規(guī)定只是明確了尸檢的前提和尸檢時(shí)間，并沒(méi)有明確規(guī)定在患者死亡而醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議時(shí)，應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)提出尸檢的問(wèn)題。若無(wú)提出尸檢，又應(yīng)當(dāng)承擔(dān)何種責(zé)任呢？

筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有舉證責(zé)任，故應(yīng)由其提出尸檢，如果未及時(shí)提出尸檢，則可能因?yàn)槿鄙僮C據(jù)而不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不存在過(guò)錯(cuò)以及醫(yī)療活動(dòng)與患者死亡之間不存在因果關(guān)系而承擔(dān)敗訴的后果。為防范死者近親屬的不配合行為，應(yīng)當(dāng)在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施細(xì)則中明定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出尸檢的法定形式為書(shū)面通知死者近親屬的答復(fù)也應(yīng)為書(shū)面形式并記錄在病案中。

責(zé)任編輯 王飛

DF529

A

1008-6463（2010）03-0031-02

2010-03-30

陳長(zhǎng)明（1963－），男，湖南茶陵人，湖南工業(yè)大學(xué)法學(xué)院副教授，高級(jí)律師，研究方向?yàn)槊裆谭?；黃江玉（1988－），女，湖南郴州人，湖南工業(yè)大學(xué)法學(xué)院學(xué)生。