鄒云敏石愛霞

(1.吉林大學(xué) 公共外語教育學(xué)院,吉林 長春 130012;2.吉林省舒蘭市第一中學(xué),吉林舒蘭132600)

醫(yī)生問診言語打斷類型分析
——人際功能的視角

鄒云敏1石愛霞2

(1.吉林大學(xué) 公共外語教育學(xué)院,吉林 長春 130012;2.吉林省舒蘭市第一中學(xué),吉林舒蘭132600)

問診過程中,醫(yī)生頻繁打斷病人敘述現(xiàn)象引發(fā)患者的諸多抱怨不滿,直接影響到醫(yī)療效果和醫(yī)患關(guān)系。而語言學(xué)會(huì)話分析已經(jīng)證實(shí)了言語打斷并非單一性,根據(jù)其對人際功能的影響可以二分為“合作性”與“干擾性”。前者對人際關(guān)系的影響表現(xiàn)為積極的推動(dòng)性;而后者則會(huì)干擾交流的正常進(jìn)行,具有消極的破壞性。筆者在趙曉泉等人的研究成果基礎(chǔ)上,針對醫(yī)患問診言語打斷的實(shí)例進(jìn)行分析,致力于從更微觀的角度來加深醫(yī)患雙方對言語打斷的認(rèn)識,以此提供一個(gè)增強(qiáng)醫(yī)患交流效率與成功率的平臺。

問診;醫(yī)患會(huì)話;言語打斷;類型研究;人際功能

言語打斷是語言學(xué)話語分析研究的核心問題之一。Sacks等人將打斷定性為理想交談過程中不應(yīng)該發(fā)生的現(xiàn)象,指責(zé)其侵犯了當(dāng)前說話者的權(quán)益;[1]Zimmerman和West則將其界定為交談過程中實(shí)施權(quán)力和控制的工具,破壞了參與談話者輪流說話的原則。[2](P105-129)然而隨著研究的不斷深入,人們發(fā)現(xiàn)打斷事實(shí)上并不一定會(huì)對人際關(guān)系產(chǎn)生消極影響,因?yàn)椤八⒎且恢笔菂⑴c談話者們爭奪發(fā)言權(quán)的持久戰(zhàn)爭?！盵3]因而在對打斷進(jìn)行細(xì)分時(shí),前人廣泛使用二分法并采用了諸多不同的表達(dá)來突出其差異性。Murata(1994)則提出了干擾性(intrusive)和合作性(cooperative),[4]此后學(xué)界內(nèi)已經(jīng)生產(chǎn)了眾多其他有關(guān)如何對此詳細(xì)分類、如何定義的言論。

賓夕法尼亞大學(xué)趙曉泉助理教授列出兩個(gè)判斷言語打斷的標(biāo)準(zhǔn):(1)出言打斷者阻止了另一發(fā)言人完成敘述;(2)出言打斷者能夠完成他/她的敘述。因此打斷有時(shí)發(fā)生在雙方言語重疊,有時(shí)則發(fā)生于雙方同時(shí)開口說話。[5]合作性質(zhì)的打斷會(huì)推動(dòng)當(dāng)前話題的深入或者暗示出發(fā)言權(quán)很快會(huì)被交回給被打斷的發(fā)言人,因而會(huì)對參與談話者之間的人際關(guān)系產(chǎn)生積極的影響。相反,干擾性打斷暗示了對談話控制權(quán)的爭奪,因而會(huì)對人際關(guān)系產(chǎn)生潛在的消極壓力。所以判斷一個(gè)打斷現(xiàn)象是干擾性的還是合作性的要審視其在交流過程中所衍生出的對人際關(guān)系的影響,也就是說它是否與權(quán)力之爭密切相關(guān)。

在門診對話過程中,醫(yī)患對話主要體現(xiàn)為任務(wù)型交談,但是隨著患者主動(dòng)意識的增加,隨意的、未經(jīng)計(jì)劃的交談內(nèi)容也時(shí)有發(fā)生,因而問診對話是十分有益的研究打斷現(xiàn)象的語場。本次研究的例子均是對實(shí)際對話錄音轉(zhuǎn)寫,取自5位三甲醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生與共計(jì)65名患者對話過程中出現(xiàn)的言語打斷。

一、合作性打斷類型

相對其他語言對話環(huán)境,醫(yī)療過程中語言的使用具有特殊重要性。在不考慮醫(yī)療器械化驗(yàn)檢查的情況下,與患者之間的對話是醫(yī)生在診室內(nèi)診治患者時(shí)獲取信息、做出診斷的最主要依據(jù)。對話的有效性直接關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的確立、醫(yī)療作用的結(jié)果和病人的滿意程度?？傮w而言,問診過程有三方面的功能——建立信任、收集有益信息以及提高配合程度。[6]事實(shí)上,多項(xiàng)研究證實(shí)有效的醫(yī)患交流可以推動(dòng)病人恢復(fù)健康,其作用甚至可以等同藥物。醫(yī)患雙方交流的最終目的是合作診斷并治愈疾病。在理想狀態(tài)下,醫(yī)患對話的主流是互相配合、彼此照應(yīng);而言語打斷作為幾乎無法規(guī)避的言語現(xiàn)象也應(yīng)服務(wù)于這一目的。“合作性打斷能夠幫助當(dāng)前說話者來順應(yīng)談話進(jìn)程或者更好地了解談話內(nèi)容。”[5]而其具體內(nèi)容可以分為以下四個(gè)方面:

1.認(rèn)同

醫(yī)生和患者在在對話過程中的地位和權(quán)力呈現(xiàn)明顯的不對稱性,由于專業(yè)知識掌握程度不同,醫(yī)生多處于交際過程的主導(dǎo)地位。[7](P261)在表達(dá)認(rèn)同時(shí),他們可能采取打斷的方式,此時(shí)打斷的功能是對說話人陳述的觀點(diǎn)的延伸和細(xì)化。當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)說明他們正在尋求的核心信息時(shí),便會(huì)采用打斷的方式來推動(dòng)問診過程進(jìn)入下一程序,同時(shí)節(jié)約彼此的時(shí)間。認(rèn)同的打斷主要針對病人的判斷、推理、猜測和評價(jià)。例如

醫(yī)生:吃飯了嗎?

病人:((點(diǎn)頭))//吃了。

醫(yī)生:吃飯了,那就做不了了。

病人:不行哪天=

醫(yī)生:=哪天吧。

2.協(xié)助

醫(yī)生有時(shí)出言打斷病人的敘述旨在協(xié)助,此時(shí)醫(yī)生可能使用一個(gè)字、詞組、一句話或者一個(gè)觀點(diǎn),但最終目地都是為了加強(qiáng)理解、提供參考。換言之,他們在輔助病人說出來并推動(dòng)他們采取行動(dòng)。醫(yī)患交流的特殊性在于醫(yī)生必須從交談中得出信息從而能夠支持病人重新獲得健康。作為頻繁出現(xiàn)的一種打斷類型,醫(yī)生并非以取得說話權(quán)為目的,而是探求更多的信息、輔助當(dāng)前對話的延續(xù)。這種打斷方式可能是勸說、勉勵(lì)或者保證。例如

醫(yī)生:轉(zhuǎn)氨酶高。(0.9)

病人:嗯?=

醫(yī)生:=轉(zhuǎn)氨酶高。

病人:轉(zhuǎn)氨酶高?=

醫(yī)生:=對,我現(xiàn)在告訴你,明白了,你這肝臟有事兒。

又如

醫(yī)生:愛不愛餓?

病人:不太愛餓,我=

醫(yī)生:=還有啥病?

3.澄清

澄清類的打斷往往是由交談過程中的傾聽一方發(fā)起,旨在進(jìn)一步明確說話者的意圖。在問診過程中治療、減輕病人的病痛,治愈疾病是醫(yī)生的職責(zé)所在,因此有必要查清相關(guān)的病癥細(xì)節(jié)信息、病史以及他們所接受過的治療,如果時(shí)間允許并且有必要的話,還需要調(diào)查疾病發(fā)生的緣由。在病人陳述時(shí),醫(yī)生作為傾聽者對某些被忽略、被輕視的內(nèi)容尤為感興趣、尤為敏感,那是他們關(guān)注的中心,所以出言打斷要求澄清或者進(jìn)一步解釋。詢問和重復(fù)是較為常用的打斷方式。例如

病人:(?)給我做的,(0.2)腸子沒啥問題,肛門(.)//估計(jì)(?)

醫(yī)生:肛門怎樣?)

又如

病人:打了一個(gè)月針,//吃了一個(gè)月(藥)。

醫(yī)生:打了什么針?)

4.推論

推論是指醫(yī)生在對病人提供的信息進(jìn)行思考時(shí),使用打斷的方式來做出猜測性的結(jié)論、全部或者部分的診斷。診斷的過程中總是充滿了失敗和重新嘗試,醫(yī)生不得不嘗試將一種診斷與病人的描述和檢測結(jié)果進(jìn)行匹配,如果結(jié)果不相吻合,他們將嘗試其他診斷或者要求更多的輔助信息和支撐性證據(jù)。最終的診斷會(huì)在多次失敗的嘗試之后形成,而每一次嘗試都是醫(yī)生推理過程的一部分,而整個(gè)過程可能持續(xù)的時(shí)間從3分鐘至一個(gè)月甚至半年不等。將每一次問診過程作為一個(gè)整體來考慮,則會(huì)發(fā)現(xiàn),醫(yī)生的推論自始至終都在進(jìn)行。因此為了驗(yàn)證推論而出言打斷的情形主要出現(xiàn)在問診病人陳述和診斷階段,其主要特征是尋求特定的結(jié)論。例如

病人:現(xiàn)在疼到什么程度呢?(0.3)不敢睡覺,睡醒了頭就疼,//一睡覺就

醫(yī)生:你現(xiàn)在是不是已經(jīng)有點(diǎn)兒:像神經(jīng)衰弱了吧。

二、干擾性打斷類型

Bopp早在1986的博士項(xiàng)目研究中發(fā)現(xiàn),今天的病人更多地將自己視為醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者,從而會(huì)根據(jù)三個(gè)不同方面評價(jià)服務(wù)方,即:表現(xiàn)出來的關(guān)照、專業(yè)性、能力。[8]當(dāng)前,相對于醫(yī)院醫(yī)生專業(yè)知識的壟斷,患者在了解醫(yī)療專業(yè)信息方面具有先天弱勢,這種醫(yī)患權(quán)勢關(guān)系的不對稱導(dǎo)致的結(jié)果是其語言呈現(xiàn)出明顯“強(qiáng)勢”與“弱勢”之分,其中典型的現(xiàn)象便是在實(shí)際問診過程中頻繁出現(xiàn)的醫(yī)生言語打斷。在形式上,每一次打斷看來都是干擾性的,因?yàn)樗鼈兪沟贸鲅源驍嗾咦柚够蛘咴噲D阻止當(dāng)前的說話者,威脅到后者的發(fā)言權(quán)。然而在實(shí)質(zhì)上,并非所有的打斷現(xiàn)象都是破壞性的。那些可稱為“合作性”的打斷有助于加深談話雙方的關(guān)系-----融洽、信任、合作。相反,那些可稱為“干擾性”的打斷有時(shí)會(huì)產(chǎn)生消極影響,但卻并不一定會(huì)傷害或者摧毀人際關(guān)系,所以被稱為“干擾性”而非“破壞性”打斷。醫(yī)生的干擾性打斷可分為四個(gè)次類別,分別是:示意反對、缺乏興趣、偏離話題和不理會(huì)。

1.示意反對

在Zhao和Li的分類中,反對類型的打斷專指表達(dá)駁斥,是對當(dāng)前說話人觀點(diǎn)的批駁或?qū)埂！俺洚?dāng)傾聽者的發(fā)言人不認(rèn)同當(dāng)前說話人的觀點(diǎn)并立即闡釋自己的觀點(diǎn)時(shí),”[5]就會(huì)發(fā)生這種類型的打斷。在醫(yī)患對話過程中,病人的闡述主要圍繞病癥、講述病史,而非作出裁定,很自然醫(yī)生少有機(jī)會(huì)來表達(dá)贊同或者反對,因此在醫(yī)患對話中這種類型打斷出現(xiàn)幾率相對很少。例如

病人:那么(.)我該吃點(diǎn)//(什么)?

醫(yī)生:盡量別吃辣::的,吃咸::的。

病人:我就好辣的。那=

醫(yī)生:=那更不許吃了。)

2.偏離話題

這種類型的打斷是指打斷者取得話權(quán)后將對話的內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng),使其與當(dāng)前話題略帶相關(guān);發(fā)生原因可能是打斷者已經(jīng)聽過或者通過其他渠道得知當(dāng)前發(fā)言人接下來會(huì)述說的內(nèi)容,所以采用打斷的方式阻止對方說出不必要的或者不想要的信息。在醫(yī)患對話中,偏離話題時(shí)常發(fā)生。在問診過程中病人期待可以詳細(xì)描述病因、病癥以及病情發(fā)展情況,而醫(yī)生的關(guān)注焦點(diǎn)則是找到有益的最相關(guān)信息。當(dāng)患者進(jìn)行長時(shí)間的自我剖析時(shí),醫(yī)生往往會(huì)抓住時(shí)機(jī),穿插其中,同時(shí)對病人重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的信息進(jìn)行弱化。這種打斷較難被病人察覺,但是醫(yī)生可以馬上取得話語權(quán)并恰當(dāng)?shù)乜刂茖υ掃M(jìn)展的方向。例如

病人:那個(gè)大夫給開了一個(gè)月的藥,完了呢,我又在藥店買了不同牌子的,都吃了,開始還見好,現(xiàn)在又不行了=

醫(yī)生:=你吃了不少藥還不好啊。那你查過幽門螺桿菌,(0.2)HP,沒有?

3.缺乏興趣

Li在研究干擾性打斷時(shí)選用的詞是“話題轉(zhuǎn)換”(topic changing)作為次分類,[3]但是隨后Zhao分析得出話題轉(zhuǎn)換是表達(dá)反對、拒絕以及缺乏興趣導(dǎo)致的同一結(jié)果。[5]確切地說,轉(zhuǎn)換話題或者變換主題是語言形式的改變。顧名思義,缺乏興趣暗指傾聽者對當(dāng)前話題和說話人均失去耐心,于是采用打斷來取得話權(quán),改變交談內(nèi)容。這種類型的打斷直接展示了交談雙方的沖突,突出其對話語權(quán)的激烈爭奪。例如

病人:我這是啥毛病呢?(0.2)就是::得了胃潰瘍這事啊=

醫(yī)生:=你現(xiàn)在,現(xiàn)在吃啥藥呢吧。

又如

醫(yī)生:CT做了嗎?

病人:CT,我(那個(gè))沒帶來,幾乎每年都做,沒事兒=

醫(yī)生:=沒事兒啊?=

病人:= 沒事兒。就是那個(gè),以前得了結(jié)核,在2002年=

醫(yī)生:=我就問你,就是你最近做的這次CT是在什么時(shí)候做的?

4.不予理會(huì)

在當(dāng)前研究中,不理會(huì)意指醫(yī)生出言打斷時(shí)并未注意到他們談話的對象—病人已經(jīng)獲取了發(fā)言權(quán)這一事實(shí),而是無論何時(shí)只要他們愿意,便隨意打斷并妨礙病人的發(fā)言。無論此舉的理由是太過緊急無法等待恰當(dāng)?shù)摹扒腥朦c(diǎn)”的到來,還是為了突出強(qiáng)調(diào)之前闡釋的某一信息,這種作法都將不可避免地對病人造成突兀和不敬的感覺。因此不理會(huì)是應(yīng)該被避免的。例如

醫(yī)生:現(xiàn)在(.)家里有什么藥?

病人:什么?//

醫(yī)生:保護(hù)胃粘膜的藥。

病人:看病::,(0.4)沒什么=

醫(yī)生:=現(xiàn)在家里什么藥都沒有啊!

又如

病人:(這個(gè),這個(gè))可能也是一個(gè)方面,就吃谷維素那東西,你說這個(gè)年齡(能不能行),……更年期……,半小時(shí)……,那個(gè)大夫……,藥店還買了=

醫(yī)生:=你::平時(shí)總好心煩嗎?

三、結(jié)語

溝通不善是很多醫(yī)療糾紛發(fā)生的誘因,醫(yī)生的語言使用也是患者們頻繁抱怨的焦點(diǎn)之一。2003年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生曾經(jīng)對此進(jìn)行過調(diào)查,他們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生所面臨的指控中僅有20%的案例關(guān)系到醫(yī)療技術(shù)問題,絕大多數(shù)糾紛產(chǎn)生的根本原因在于溝通不善,其中70%可歸為溝通不足。[9]這一事實(shí)說明醫(yī)生應(yīng)該提高自身的語言能力,醫(yī)學(xué)院校在培育醫(yī)學(xué)人才的同時(shí)應(yīng)該而且亟需考慮到對其語言應(yīng)用能力的培養(yǎng)。

以對醫(yī)患交流的效果為出發(fā)點(diǎn)來區(qū)分打斷的類型是本次研究的特色和重點(diǎn)。在問診過程中發(fā)生的醫(yī)生言語打斷,因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)和醫(yī)院就診實(shí)際情況的不同呈現(xiàn)出其特殊性。對其進(jìn)行研究、具體區(qū)分其類型的目的是明晰言語打斷的語用功能不單純是消極的、傷害性的;相反,在爭奪話語權(quán)的表象下,醫(yī)生的出言打斷也可以示意支持鼓勵(lì)。從語言學(xué)研究來看,“我們的確需要系統(tǒng)而科學(xué)的醫(yī)患交際研究由此揭示發(fā)生在我國的醫(yī)患交際的整體結(jié)構(gòu)及其組成部分,全面理解醫(yī)患交際所涉及的動(dòng)態(tài)過程和交際細(xì)節(jié)?！盵7](P7)對此進(jìn)行研究的現(xiàn)實(shí)意義是讓更多的患者了解打斷雙重性,希望可以緩解矛盾、進(jìn)一步融洽醫(yī)患關(guān)系;同時(shí),在傾向于半正式的門診問訊語境中,醫(yī)生出言打斷時(shí)除懷有主觀的合作意向外,還應(yīng)該提高其言語交流技能,爭取從形式上弱化打斷的消極影響,減少干擾性打斷的發(fā)生頻率。

[1]Sacks H,Schegloff E,Jefferson G.A Simple Systematic for Organization of Turn-Taking for Conversation[J].Language,1974,(50).

[2]Zimmerman D H,West C.Sex Roles Interruptions and Silences in Conversation[A].B,Henley N,eds.Language and Sex:Difference and Dominance.Rowley[C],MA:Newbury House,1975.

[3]Li,Han.Z.Cooperative and Intrusive Interruptions in Inter-and Intra-cultural Dyadic Discourse[J].Journal of Applied Developmental Psychology,2001,20(3).

[4]Murata,K.Intrusive or Co-operative?A Cross-cultural Study of Interruption[J].Journal of Pragmatics,1994,(21).

[5]Zhao X,Gantz W.Disruptive and Cooperative Interruptions in Prime-time Television Fiction:The Role ofGender,Status,and Topic[J].The Journal of Communication,2003,53(2).

[6]Boyle,D,Dwinnell B,and Platt F.Invite,Listen,and Summarize:A Patient-centered Communication Technique[J].Academic Medicine,2005(80).

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[8]Bopp,KD.Evaluation of Medical Service Quality in the Consumption Stage of the Medical Consumer’s Purchase Cycle[D].Columbia:University of Missouri,1986.

[9]梁峰霞.掌握臨床醫(yī)學(xué)語言特點(diǎn) 提高語言交際技能[J].醫(yī)學(xué)管理論壇,2004,(98).

鄒云敏(1978-),女,碩士,吉林大學(xué)公共外語教育學(xué)院講師,主要從事社會(huì)語言學(xué)及英語寫作研究;石愛霞(1970-),女,吉林省舒蘭市第一中學(xué)教師,主要從事應(yīng)用語言學(xué)研究。