宗曉福,鐘正江,張志敏,劉云霞,周仁榮

(本文編輯:潘雪飛)

1 病案摘要

患者,女,27歲,因咳嗽、咳痰、發(fā)熱 3 d,胸悶、氣喘 1 d,于 2009年 12月 28日來(lái)院急診。胸片示兩下肺片絮狀高密度影、心影明顯增大;C T示雙肺多發(fā)絮狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影。當(dāng)天上午 10:40收入病房?；颊呒韧邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、慢性腎功能不全病史 8年,高血壓 2年余,長(zhǎng)期使用免疫抑制劑(糖皮質(zhì)激素、馬替麥考酚脂等)及降壓保腎治療。入院查體:體溫 38℃,脈搏 130次/min,呼吸25次 /min,血壓 176/120mmHg。精神極度萎靡,貧血貌,端座位,呼吸急促;兩肺聞及廣泛濕啰音及少量哮鳴音,心律齊,心音弱;腹部檢查未見(jiàn)異常;雙下肢輕度水腫。11:10急查動(dòng)脈血?dú)馐?鼻導(dǎo)管吸氧時(shí),氧濃度 40%)PH7.34,PCO216mmHg,P O263mmHg,B E-14.3 mmol/L,H C O-38.6 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞 13.1×109/L,中性粒細(xì)胞 0.96,淋巴細(xì)胞 0.04,紅細(xì)胞 1.56×1012/L,血紅蛋白 48 g/L;紅細(xì)胞沉降率 106mm/h,C-反應(yīng)蛋白 26mg/L;血漿白蛋白 29./8 g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 110 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 214U/L,乳酸脫氫酶1288 U/L,肌酸激酶 323 U/L,尿素氮 73.3 mmol/L,肌酐 628 μmol/L,肌鈣蛋白陽(yáng)性。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血。入院后患者血壓繼續(xù)升高,氧飽和度進(jìn)行性下降,病情迅速惡化并漸昏迷,診斷為 SLE合并重癥肺部感染、多器官功能衰竭(急性呼吸窘迫綜合征、急性心力衰竭、腎功能衰竭)。給予:①氣管插管,機(jī)械通氣;②床邊連續(xù)性血液凈化治療(CBP);③廣譜抗生素抗感染;④輸注紅細(xì)胞、血漿、人血白蛋白、丙種球蛋白等支持治療;⑤甲潑尼龍抗炎,洛賽克止血等救治。經(jīng) CBP治療10 h后,患者神志逐漸清醒,體溫、血壓漸趨平穩(wěn)。其他實(shí)驗(yàn)室檢查示:柯薩奇病毒抗原抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、支原體抗體、衣原體抗體、丙肝抗體均陰性,血培養(yǎng)、真菌 G試驗(yàn)、革蘭陰性桿菌類毒素測(cè)定均陰性;淋巴細(xì)胞示:C D3226個(gè)/μl、CD4106個(gè) /μl、CD8118個(gè) /μl。 12月 31日胸片示兩肺病變較前明顯吸收,拔除氣管導(dǎo)管,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。2010年 1月 2日患者咳喘消失。1月 5日胸片示原兩肺病灶已基本吸收。1月 9日生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)基本復(fù)常。從 1月 15日起開(kāi)始血透。隨訪至今,患者病情穩(wěn)定。

2 討 論

SLE是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病,體內(nèi)存在多種免疫異常,加上治療上需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑,導(dǎo)致患者免疫功能低下,常易并發(fā)各種感染,包括病毒、細(xì)菌、真菌等感染[1-2]。本例患者可能是病毒感染在先,繼而合并細(xì)菌感染,導(dǎo)致多器官功能衰竭。該患者的成功救治經(jīng)驗(yàn)為:①立即氣管插管行機(jī)械通氣(呼氣末正壓呼吸);②及時(shí)床邊 CBP治療,解除毒血癥、肺水腫;③積極給予營(yíng)養(yǎng)支持治療,增加免疫力,確保免疫重建。

[1] 沈 敏,王 玉,許文兵,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部受累的臨床表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(48):3392-3395.

[2] 楊珂珂,李志軍,陳琳潔,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并感染 158例臨床分析[J].中國(guó)感染與化療雜志,2008,8(5):362-365.