夏清艷

1 五輪辨證及臨床應(yīng)用

中藥治療眼底病已有上千年的歷史,根據(jù)中醫(yī)眼科的五輪學(xué)說,五輪分屬五臟,輪屬標(biāo),臟屬本,輪之有病,多由臟腑功能失調(diào)所致。臨床上,運(yùn)用五輪理論,通過觀察各輪外顯癥狀,去推斷相應(yīng)臟腑內(nèi)蘊(yùn)病變的方法,即眼科獨(dú)特的五輪辨證。它實(shí)際上是一種從眼局部進(jìn)行臟腑辨證的方法,臨證時(shí)常與八綱、病因、氣血津液等若干辨證方法結(jié)合起來應(yīng)用。眼底病屬瞳神疾病,瞳神為水輪,內(nèi)應(yīng)于腎,因?yàn)楦文I同源,故發(fā)病常則之于肝腎,但與其他臟腑關(guān)系也很密切。其證有虛有實(shí),虛證一般多從補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰血、益精氣方面入手,實(shí)證常用清熱瀉火、利濕祛痰、疏肝理氣、涼血止血、活血化瘀等法;虛實(shí)夾雜證則需補(bǔ)虛瀉實(shí),以滋陰降火、柔肝熄風(fēng)、健脾利濕、益氣活血等法運(yùn)用較多。

臨床也有一些醫(yī)家根據(jù)辨病的不同,如活動(dòng)期、恢復(fù)期、瘢痕期,給予不同的治療方法,也有很好的療效。

2 眼底病的現(xiàn)代激光治療

眼底病是激光廣泛應(yīng)用的一個(gè)領(lǐng)域,除了糖尿病性眼底病變之外,還廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜血管病變、黃斑部病變、視網(wǎng)膜下新生血管的形成、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜腫瘤等。主要采用的是可見光范圍的激光器。

激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞,主要目的在于使病變視網(wǎng)膜得到脈絡(luò)膜的營(yíng)養(yǎng),減少視網(wǎng)膜的需氧量,防止新生血管的產(chǎn)生,從而阻止反復(fù)出血及新生血管性青光眼等的發(fā)生。為此多采用局部或全視網(wǎng)膜光凝,而為了防止或減輕黃斑區(qū)囊樣水腫,阻止視力的下降,則多采用柵欄狀光凝。

激光治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,主要是為了減少視網(wǎng)膜出血和滲出,破壞毛細(xì)血管無灌注區(qū),促使新生血管萎縮,減少反復(fù)出血,以及保護(hù)黃斑區(qū)等目的,大都采用局部光凝的方式,應(yīng)及早進(jìn)行。

激光治療外層滲出性視網(wǎng)膜病變(Coat's病)及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜各類血管瘤的方法,主要是封閉異常血管,但對(duì)血管瘤應(yīng)仔細(xì)區(qū)別出供養(yǎng)支進(jìn)行光凝,以免引起出血。

黃斑部病變主要有中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、黃斑囊樣水腫、老年性黃斑病變、黃斑區(qū)新生血管膜形成及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜裂孔等。中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變及黃斑區(qū)囊樣水腫若及時(shí)治療,效果較好。黃斑區(qū)新生血管膜形成這類疾病,雖對(duì)新生血管膜可以治療,但由于損害較大,術(shù)后視力并無明顯恢復(fù),對(duì)黃斑區(qū)裂孔也有類似情況。

視網(wǎng)膜裂孔采用激光治療與常規(guī)手術(shù)相比,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,具有很大優(yōu)越性。但前提是必須無明顯網(wǎng)脫。若有明顯網(wǎng)膜脫離者,則可在玻璃體手術(shù)的同時(shí),配合眼內(nèi)激光光凝,也能取得很好的激光治療雖有一定療效,能增進(jìn)或保留部分有用的中心視力,減少出血和滲出,防止和減輕視網(wǎng)膜下新生血管的形成,但選擇適應(yīng)證時(shí)應(yīng)相當(dāng)慎重,一般應(yīng)對(duì)活動(dòng)性的患者進(jìn)行光凝治療,應(yīng)對(duì)于毛細(xì)血管拱環(huán)外非乳頭黃斑束間的新生血管進(jìn)行光凝,黃斑周圍的出血區(qū)禁止光凝[1],且激光治療又有以下缺點(diǎn):①黃斑中心凹下及中心凹旁的視網(wǎng)膜下新生血管限制了激光治療的實(shí)施;②激光治療后某些疾病復(fù)發(fā)率相當(dāng)高,且向中心凹下發(fā)展;③當(dāng)視網(wǎng)膜表面有大量出血時(shí),激光治療難以進(jìn)行,此時(shí)需要用藥物治療使出血吸收。

3 中藥與現(xiàn)代激光的結(jié)合

中藥對(duì)于新生血管的治療存在不足,激光治療要有一定的適應(yīng)證,這就給醫(yī)務(wù)工作者提出了一個(gè)新的問題,能否在臨床上將中藥治療與激光治療有機(jī)結(jié)合,就是把中醫(yī)中藥的知識(shí)和現(xiàn)代先進(jìn)的診療技術(shù)結(jié)合起來,運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)(包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué))的理論和方法,對(duì)中醫(yī)藥學(xué)加以整理、研究、提高,使中西醫(yī)兩個(gè)體系互相滲透,取長(zhǎng)補(bǔ)短,融會(huì)貫通,形成具有中醫(yī)特色的新療法。因此不論是用西醫(yī)的理論指導(dǎo)中醫(yī)用藥,或受中醫(yī)理論的啟發(fā)應(yīng)用西藥,或同時(shí)運(yùn)用中西藥兩套理論指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,或?qū)⒅嗅t(yī)的辯證與西醫(yī)的辯病結(jié)合起來診治疾病,都是中西醫(yī)的結(jié)合點(diǎn)[2]。如黃斑區(qū)的出血及黃斑區(qū)中心凹下及中心凹旁的視網(wǎng)膜下新生血管不能應(yīng)用激光治療,否則引起視力的永久性喪失。采用中藥可如下分期治療,出血期以涼血止血為主,恢復(fù)期宜活血化瘀,吸收期在活血化瘀基礎(chǔ)上重用黃芪以補(bǔ)其氣,使氣血運(yùn)行通暢,同時(shí)加服杞菊地黃丸以補(bǔ)益肝腎,鞏固療效,有滲出時(shí),可加用利水的茯苓、車前子使?jié)B出吸收,因久病必虛,病情纏綿者后期可在軟堅(jiān)散結(jié)的基礎(chǔ)上重用補(bǔ)氣藥,如黃芪、黨參以提高視力。

臨床上,醫(yī)生依據(jù)患者臨床表現(xiàn),結(jié)合眼底檢查和熒光素眼底血管造影分析,一般對(duì)某些眼底病可做出明確的診斷,激光治療可以封閉新生血管的出血,減少后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生,但要從嚴(yán)掌握適應(yīng)證,中藥治療可以緩解癥狀,減少出血和滲出,防止和減輕視網(wǎng)膜下新生血管的形成?？梢韵嘈?隨著對(duì)眼底疾病研究的不斷深入和新的診療技術(shù)的不斷涌現(xiàn),中藥和激光結(jié)合治療眼底病將會(huì)展現(xiàn)更美好的前景。

[1]呂林,高汝龍.吳樂正.視網(wǎng)膜下新生血管膜及出血的手術(shù)治療.中華眼科雜志,1996,32(4):277.

[2]趙厚睿.淺談中西醫(yī)的結(jié)合.中醫(yī)天地,2002,03(25).