趙戰(zhàn)平

深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT常發(fā)生于骨科大手術后,由于可并發(fā)致命性肺栓塞和遠期下肢深靜脈功能不全,為術后嚴重的并發(fā)癥。由于深靜脈血栓的診斷符合率很低且多數無明顯癥狀,為了降低深靜脈血栓的嚴重危害,現對 2006年 6月至 2009年 10月 28例患者的臨床資料進行分析,回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 6月至 2009年 10月本科共發(fā)現術后有臨床癥狀及體征的D V T患者 28例,其中男 12例,女 16例;年齡 56～86歲。其中左下肢 15例,右下肢 13例。股骨頸骨折 12例,股骨轉子間骨折 9例,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 7例。術前合并心腦血管疾病 14例,糖尿病 8例,既往有血栓病史者 4例。受傷后至手術時間為 2 d～1個月。

1.2 治療方法 通過術前檢查了解患者情況允許后,分別于腰麻或硬外麻醉下行人工股骨頭置換術或人工全髖關節(jié)置換術、D HS內固定術、人工膝關節(jié)置換術,術前 2 h皮下注射低分子肝素鈣,連用 1周。術后常規(guī)抗炎、抗凝治療,抬高患肢,主動或被動活動患肢,以促進血液回流。根據患者術后出現的情況及患者主訴即行超聲波檢查,或/和靜脈造影確診。一旦發(fā)生DVT甚至肺栓塞,立即給予尿激酶溶栓,8萬 U/次溶于 5%葡萄糖溶液 250～500 m l中靜脈注射,2次 /d,連用 7～10d。

2 結果

本組 28例患者中 26例未發(fā)生腦栓塞及下肢壞死的情況,2例股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換手術后 7d發(fā)生肺栓塞,經溶栓治療失敗死亡。

3 討論

骨科大手術后容易形成下肢深靜脈血栓,其原因為:手術操作距股血管較近,在分離組織中容易刺激股血管引起炎癥反應;術中反復過度牽拉和屈曲下肢可扭曲股血管造成血管內膜損傷;手術時間長,出血多,全身應激反應可造成凝血功能紊亂;患者多屬高齡且合并多臟器生理退變和器質性疾病,心肺生理功退變或器質性改變,使心輸出量減少,靜脈血流減慢,致使下肢血流處于相對滯緩狀態(tài);術后患肢制動使血流進一步減慢、凝滯,患者由于疼痛等原因活動較少,局部組織缺氧和代謝環(huán)境改變致下肢DVT形成的風險增加。主要表現為四肢乏力,患側下肢疼痛,較健側下肢略為腫脹;患者術前合并高齡、肥胖、制動、心腦血管疾病、糖尿病、深靜脈血栓既往史等高危因素時,使血液成分改變而使機體處于高凝狀態(tài),提高了術后深靜脈血栓的發(fā)生率。下肢深靜脈血栓及其繼發(fā)的致命性肺栓塞是人工關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥,也是患者術后早期主要的死亡原因之一。

治療的最終目的是防止致死性PE的發(fā)生,其次是減少急性、復發(fā)性深靜脈血栓致殘率及晚期靜脈炎后綜合征的發(fā)生。本病在溶栓及抗凝治療過程中,最危險的是靜脈血栓脫落及 P E的形成,在治療過程中,應嚴格臥床休息,減少肢體活動,防止血栓脫落,嚴密觀察有無栓塞癥狀的發(fā)生?，F臨床多運用抗凝藥物治療DVT,這些藥物通過降低或消除血液的黏滯性,防止血管內的血栓再形成,能控制血栓的擴展和減少繼發(fā)性血栓形成,臨床出血并發(fā)癥少。

人工關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生多位于大靜脈,下肢血管超聲檢查時也多集中于此,對于人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素,尚有許多不同觀點,目前認為最多的就是年齡因素和肥胖(BMI)。DVT的表現為下肢不對稱和一側肢體突然發(fā)生的腫脹,伴有脹痛,特別是在腓腸肌區(qū)的鈍痛,下肢皮膚顏色變?yōu)樽辖C,皮溫升高,嚴重者出現氣急、胸悶、唇紫紺、咳嗽、呼吸因難。如發(fā)現上述情況應警惕下肢DVT形成繼發(fā)肺栓塞。

總之,骨折疾病導致活動減少,同時合并糖尿病、高血壓或既往有栓塞病史者,則DVT發(fā)生率往往較高。要做到早期預防和治療,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般對于高齡骨折患者又需要長期臥床者,從入院開始就強調DVT預防的重要性和必要性,術后常規(guī)抗炎、抗凝治療,鼓勵患者早期功能鍛煉,避免臥床時間過長或制動過久,以防DVT的發(fā)生。

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