李榮正

急性心肌梗死是內(nèi)科的常見急癥,其早期病死率高,一旦確診,應(yīng)緊急處理。溶栓療法是治療急性心肌梗死的主要措施。我科于 2008年 10月至 2009年 10月對符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的56例患者進(jìn)行早期靜脈尿激酶溶栓,獲得滿意效果?，F(xiàn)將對56例患者的臨床監(jiān)測及護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 56例,男 42例,女 14例;年齡 34～74歲,平均 54歲;其中下壁心肌梗死 24例,前間壁心肌梗死 7例,廣泛前壁心肌梗死 15例,心內(nèi)膜下心肌梗死 3例,下壁、后壁 7例。56例患者均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)及無溶栓禁忌證。

1.2 方法與結(jié)果 方法:56例患者入院后立即給予尿激酶150萬U加入生理鹽水 100 m l,用輸液泵按要求在 30 m i n內(nèi)輸入,其中前 10mi n輸入總藥量的 2/3,后 20mi n輸入總量的1/3。結(jié)果:加速溶栓后,46例判斷為相關(guān)血管再通,再通率為 82.1%,死亡 4例,死亡率 7.1%,其中 46例患者中 4例患者應(yīng)用 150萬U尿激酶后又再次追加 50萬U尿激酶后血管再通。并發(fā)癥發(fā)生情況:牙齦出血 2例,咳痰帶血1例,黑便 1例;再灌注心律失常 17例,其中偶發(fā)、頻發(fā)室早 9例,短暫室速 4例,低血壓 5例。

2 監(jiān)測及護(hù)理

2.1 溶栓前的準(zhǔn)備 AMI患者一經(jīng)確診立即收入病室,絕對臥床休息,給予高流量吸氧,心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)確記錄入院及發(fā)病時間;迅速測量體溫、脈搏、血壓、呼吸;建立靜脈通路;遵醫(yī)囑立即給急檢血常規(guī)、凝血分析、心肌酶、血型等。

2.2 溶栓前的心理護(hù)理 AMI患者多突然發(fā)病并伴有疼痛、胸悶不適,常給患者帶來瀕死感,使患者緊張不安、焦慮恐懼。首先觀察患者心理狀態(tài)及精神狀態(tài),使用語言與非語言交流相結(jié)合的方法,緩解患者的緊張焦慮心理,一邊觀察病情,一邊向患者及家屬介紹治療目的、方法及注意事項,取得患者及家屬配合,保持環(huán)境安靜,患者取舒適體位,留患者家屬守在身旁,給以精神安慰,使其情緒穩(wěn)定[1]。

2.3 溶栓時的護(hù)理 建立雙靜脈通道,保證溶栓藥物、液體及搶救藥物及時輸入;溶栓治療時,一般在患者同一上肢建立雙靜脈通道,其中一條選用靜脈套管針,以保證溶栓藥物按時輸入,另一條靜脈通道可以根據(jù)患者血管情況選擇,以方便多渠道的補液及加用搶救藥物,使患者在病情變化時,能夠得到及時的治療,另一上肢用于測量血壓;根據(jù)醫(yī)囑,及時合理應(yīng)用溶栓藥物。

2.4 溶栓前后的監(jiān)測護(hù)理 溶栓前后要嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù),溶栓前記錄全導(dǎo)心電圖作為基礎(chǔ)值,溶栓后 10～15 m i n記錄心電圖,每 30 m i n打印 1份全導(dǎo)心電圖,次日打印 4次全導(dǎo)心電圖,第 3日打印 3次,以后 1次/d。詳細(xì)記錄心電圖的日期、時間、S T段抬高峰值、R S T-T演變規(guī)律。同時注意再灌注心律失常的監(jiān)測,溶栓治療后患者常出現(xiàn)心律失常,臨床上常表現(xiàn)為頻發(fā)室早,也可出現(xiàn)原有的房室傳導(dǎo)阻滯消失等。

2.5 溶栓后的護(hù)理 護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé),既要密切注意病情變化,又要保證安靜和患者休息;最初幾天間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧;疼痛給予度冷丁 50～100 m g肌肉注射或嗎啡 5～10 m g皮下注射鎮(zhèn)靜止痛;急性心肌梗死患者由于臥床休息,消化功能減退,止痛劑的應(yīng)用使胃腸功能抑制易發(fā)生便秘,護(hù)理時應(yīng)避免患者發(fā)生排便困難或過度用力,誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心臟破裂等;合理調(diào)整活動量,急性心肌梗死患者的活動量應(yīng)根據(jù)疾病的不同時間和病情程度而定,每增加活動量應(yīng)記錄有無自覺癥狀、血壓、脈搏及心電圖變化,發(fā)病 1周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息,臥床期間日常生活由護(hù)理人員幫助,1周后如病情穩(wěn)定在床上活動肢體,2周后可坐起,3周后可下床逐步活動,有并發(fā)癥者臥床時間不宜太短[2]。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.6.1 出血 尿激酶靜脈溶栓治療 AMI約 1l%的患者出現(xiàn)出血,因此需要護(hù)士密切觀察出血情況,如皮膚黏膜有無出血點、瘀斑,穿刺部位有無出血;患者意識、瞳孔對光反射及瞳孔異常變化,有無嘔吐等,觀察有無消化道出血,并觀察患者尿及分泌物變化。

2.6.2 再灌注性心律失常 AMI溶栓治療使閉塞的血管再通,恢復(fù)心肌灌注時引起再灌注心律失常。因此,在溶栓過程中,護(hù)士必須注重AMI患者的心電圖變化規(guī)律及常見心律失常圖形,對患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化,并將變化的心電圖錄下且標(biāo)上時間,協(xié)助醫(yī)生采取有關(guān)措施。

2.6.3 低血壓 低血壓可由心肌大面積梗死、心肌收縮力明顯降低、心輸出血減少所致,也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥及合并出血等有關(guān)。因此,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化,在溶栓進(jìn)行的 30mi n內(nèi)每 10mi n測血壓 1次,溶栓后 3 h內(nèi)每 30 m i n測血壓 1次,之后每小時測量血壓 1次,血壓平穩(wěn)后,根據(jù)病情延長測量時間。

3 討論

3.1 急性心肌梗死是因各種原因阻塞冠狀動脈,心肌長時間持續(xù)缺血而引起不可逆壞死。成功的溶栓治療能使梗死的冠狀動脈再通暢,挽救壞死心肌,為治療贏得時間,且方法簡便、易行,費用低易推廣[3]。筆者認(rèn)為,在治療的過程中,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)守于床旁,患者突發(fā)變化,往往先由護(hù)士發(fā)現(xiàn),因此護(hù)士應(yīng)做好監(jiān)護(hù)監(jiān)測,通過重點觀察胸痛、心電圖、心肌酶、心律、心率變化,及早發(fā)現(xiàn)溶栓的不良反應(yīng)及出現(xiàn)的并發(fā)癥,及早準(zhǔn)確的用藥治療。通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、處理,再通指標(biāo)的觀察等,對心肌梗死的治療預(yù)防都極為重要。經(jīng)過以上觀察,早期溶栓治療,密切觀察病情,合理的監(jiān)測護(hù)理,使本組病例取得較好療效。

3.2 出血為溶栓治療的常見并發(fā)癥,輕者表現(xiàn)為皮膚、黏膜、牙齦、注射部位少量出血或鏡下血尿,重者可表現(xiàn)為嘔血,合并腦出血等。因此,在溶栓后應(yīng)密切觀察患者皮膚、黏膜、牙齦、神志、意識、分泌物、排泄物,并嚴(yán)格控制溶栓的禁忌證。本組病例中牙齦出血 2例,咳痰帶血 1例,黑便 1例,均出現(xiàn)在尿激酶加量用藥的 4例患者中。

[1] 張文芳.尿激酶治療急性心梗的護(hù)理.黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2003,24(5):542.

[2] 王素梅.鏈激酶靜脈溶栓治療早期急性心梗的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,17(6):471.

[3] 盧路.急性心肌梗死溶栓治療.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院.心內(nèi)科講義,2002:60-65.