李巍

全球的糖尿病(DM)患者超過l億,中國(guó)的糖尿病患者約3000萬,居世界第二位。糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。由于糖尿病引起的并發(fā)癥較多,且危害嚴(yán)重,所以抗糖尿病藥物已經(jīng)成為臨床應(yīng)用非常多的一類藥物。治療糖尿病藥物分為胰島素和口服降糖藥物兩大類,糖尿病的治療,除少數(shù)患者為胰島素依賴型而必須注射胰島素來治療外,大多數(shù)患者,只需在控制飲食的基礎(chǔ)上,口服一些降糖藥而使病情得到控制。其中口服降糖藥又可分為五大類即磺酰脲類、雙胍類、糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑噻唑烷二酮類、非磺酰脲類促胰島素分泌劑苯甲酸衍生物類。在目前來說,糖尿病是個(gè)終生性疾病,要堅(jiān)持一輩子的治療,為保持良好療效,并安全用藥,必須合理使用口服降糖藥?，F(xiàn)將老年糖尿病患者用藥應(yīng)注意的問題探討如下。

1 臨床特點(diǎn)

1.1 發(fā)病率高:從近年來的統(tǒng)計(jì)資料中可看出老年糖尿病的發(fā)病率逐年升高。據(jù)我國(guó) 1980年 l4省市 30萬人口普查結(jié)果,40歲以上人口患病率為 3%～4%,65歲以上者為 5.5%,老年糖尿病占全部糖尿病總數(shù)的 40%以上[1]。

1.2 病情輕,起病隱匿,易漏診:老年糖尿病患者病情多較輕,以 2型糖尿病為主。發(fā)病時(shí)間多不明確,無明顯多飲多食及多尿、消瘦、疲乏無力,或僅有一項(xiàng)者為多,有時(shí)僅為糖尿病的并發(fā)癥或伴隨癥狀;如冠心病、高血壓、糖尿病性神經(jīng)病變、腎病及眼病、外陰瘙癢等表現(xiàn),有的是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn),因此,筆者認(rèn)為對(duì)老年人應(yīng)定期查血糖、尿糖的化驗(yàn),可以減少糖尿病的漏診或誤診。

1.3 老年糖尿病患者并發(fā)癥及合并癥多,病死率高:老年糖尿病患者起病癥狀不典型,往往被忽視有糖尿病的存在,長(zhǎng)期得不到治療,經(jīng)常在并發(fā)癥后,治療并發(fā)癥的同時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病,因而老年糖尿病患者并發(fā)癥多,主要表現(xiàn)在心腦血管及高血壓、腎病。①心腦血管病變:發(fā)病率遠(yuǎn)比正常人高,且發(fā)生較早,病情逐漸加重。據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,老年糖尿病并發(fā)高血壓、冠心病、腦血管等患病率分別為 34.1%、49.6%、14.6%,是老年糖尿病患者的主要死亡原因;②感染:感染率高,老年糖尿患者整體自身調(diào)節(jié)能力減退,器官老化和退行性變,免疫功能低下及血糖過高,可抑制機(jī)體吞噬細(xì)胞的功能及體液抗體產(chǎn)生,同時(shí)由于血管病變使血流減少,組織缺氧,更易造成各種感染;③高滲昏迷及酮癥酸中毒:老年高滲性昏迷在臨床上并不少見,病死率高達(dá) 40%～60%,可繼發(fā)于各種嚴(yán)重病癥,易被原發(fā)病掩蓋而誤診、漏診。總之,老年糖尿病患者,臨床癥狀多不典型,對(duì)有高血壓、腦血管病及肥胖、感染久治不愈患者應(yīng)想到老年糖尿病的可能,并做相應(yīng)的檢查。

2 藥物治療應(yīng)注意的問題及防治措施

2.1 口服降糖藥 適用于非胰島素依賴型糖尿病在單純飲食控制后血糖水平仍較高時(shí),不能用于胰島素依賴型糖尿病,以免因無效而貽誤病情。

2.2 應(yīng)定時(shí)、定量遵醫(yī)囑服用 且須作服藥記錄。記錄內(nèi)容包括藥名、劑量及增減情況、服法、服藥后反應(yīng)、血糖及尿糖檢查結(jié)果、飲食情況。在使用各種制劑治療時(shí),均宜從較小劑量開始,按病情及療效逐漸增減劑量較為穩(wěn)妥。治療過程中如發(fā)現(xiàn)有胃腸不適、皮膚過敏、白細(xì)胞減少、肝功能受損或低血糖反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生處理。

2.5 及時(shí)調(diào)整藥品種類 長(zhǎng)期服用某一制劑時(shí),如發(fā)現(xiàn)效果不明顯,則須在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)換用或加用另一種制劑。

2.6 注意藥物配伍 合理使用劑量或慎用、禁用某些藥物。如磺脲類與雙脲類同時(shí)使用可增強(qiáng)降血糖作用?；请孱惻c下列藥物同時(shí)使用時(shí),降血糖作用增強(qiáng):水楊酸及其鹽類、氨基比林、保泰松、磺胺藥、胍乙腚、利血平、可樂寧、心得安(普萘洛爾)、四環(huán)素、氯霉素、消炎痛等;與下列藥物異搏定、硝苯吡啶、利尿劑、皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、雌激素、利福平、巴比妥、氯丙嗪、口服避孕藥等同時(shí)使用時(shí)其降血糖作用將減弱。易引起低血糖的藥物 利福平與甲苯磺丁脲 (D一 860)不能合用;氯霉素與胰島素、磺酰脲類口服降糖藥不能合用;四環(huán)素、苯丙酸諾龍、帕吉林(優(yōu)降寧)等能增強(qiáng)降糖作用;降血脂藥氯貝丁酯(冠心平)、鹵芬酯(降脂酰胺)不能與磺酰脲類降糖藥合用;解熱鎮(zhèn)痛藥可促進(jìn)胰島素分泌;普萘洛爾、環(huán)孢類藥物可降低血糖。上述藥物與降糖藥合用時(shí)易引起低血糖。增加毒副反應(yīng)的藥物有甲基多巴與口服降糖藥合用,可加重溶血性貧血及粒細(xì)胞減少癥狀;四環(huán)素類抗菌藥嚴(yán)禁與苯乙雙胍(降糖靈)合用,否則將產(chǎn)生乳酸中毒,甚至死亡。

2.7 注意患者肝、腎功能 口服降糖藥(糖腎平除外)在肝臟內(nèi)代謝,由腎臟排泄,在伴有肝、腎功能不全的糖尿病患者特別是老年患者中不宜使用。例如:優(yōu)降糖。

2.8 中草藥制劑的應(yīng)用 療效不肯定,宜作為輔助治療。或用于輕型、穩(wěn)定型患者的治療。

2.9 胰島素的合理使用 口服降糖藥以足夠劑量治療一段時(shí)間后,血糖若始終很高,療效不明顯,可改用胰島素治療。胰島素是由兩個(gè)肽鏈組成的多肽激素,易受消化酶的作用而失活,故不能口服。胰島素的使用在臨床上非常廣泛,主要用于 1型糖尿病、妊娠糖尿病和部分 2型糖尿病患者的治療。使用胰島素治療的最常見的不良反應(yīng)是引起血糖過低,大約有 5%的糖尿病患者死于血糖過低,這可能是由于注射技術(shù)失誤或者改用了不同的胰島素品種等因素造成的。如果早晨增加長(zhǎng)效胰島素的用量,夜間發(fā)生血糖過低的可能性會(huì)增加,因此,監(jiān)測(cè)夜間的血糖對(duì)于診斷和調(diào)節(jié)胰島素用量是非常有益的。糾正血糖過低的最有效的方法是補(bǔ)充糖,對(duì)于使用長(zhǎng)效胰島素的患者,補(bǔ)糖治療應(yīng)持續(xù)幾天。胰島素的另一種常見的不良反應(yīng)是變態(tài)反應(yīng)。這種過敏反應(yīng)多是由于胰島素中所含的不純物質(zhì)引起的,一般都不嚴(yán)重,建議改用高純度的胰島素。胰島素使用量非常大,所以在患者使用胰島素過程中更應(yīng)該加強(qiáng)指導(dǎo),以便患者更加安全、合理、規(guī)范的使用胰島素,達(dá)到理想的治療效果。

綜上所述,老年糖尿病患者已經(jīng)成為一個(gè)特定的群體,合理用藥,謹(jǐn)慎用藥非常必要。

[1]常洪凱,趙李強(qiáng).糖尿病的防治及合理用藥.中華醫(yī)學(xué)薈萃雜志,2003,3(12):13-14.