王宇軍 蘇婕

小兒遷延性、慢性腹瀉是臨床上常見的一種小兒消化道疾病，其表現多樣，病因復雜，引起其臨床診治療效不理想，為此我們對本院近年來收住院的遷延性、慢性腹瀉病患兒的臨床資料進行回顧性分析，以期對其臨床診治提供一定的思路，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照診斷標準［1］，選擇2006年6月2008年10月本院收住院的130例患兒，年齡55 d～4個月20例，4個月～1歲107例，1～2歲3例。男78例，女52例。母乳喂養(yǎng)19例，人工喂養(yǎng)27例，部分母乳喂養(yǎng)84例。遷延性腹瀉125例，慢性腹瀉5例。大便性狀呈黃稀水便、黃綠色稀便和黏液便，含血絲便5例，＜5次/d 50例，5～10次/d 55例，＞10次/d 25例。營養(yǎng)不良:中度3例。并發(fā)呼吸道感染41例。

1.2 方法

1.2.1 記錄治療情況、轉歸及各項實驗室檢查結果，包括大便常規(guī)、大便細菌培養(yǎng)、大便人輪狀病毒抗原、肝功能、免疫球蛋白、微量元素等。

1.2.2 治療方法 ①飲食調整:疑似乳糖不耐受，暫停乳類喂養(yǎng)，給予去乳糖飲食，5 d無效者改用其他飲食或水解蛋白配方飲食;②膿血便或大便白細胞在5個以上［2］或分離出特異病原或并存呼吸道等感染(如肺炎)使用抗生素外，余未用抗生素;③微生態(tài)療法;④腸黏膜保護劑;⑤常規(guī)補鋅;⑥支持療法:如輸注免疫球蛋白、腸道外營養(yǎng)等。

2 結果

本組患兒腸道感染32.3%(42/130)，大便細菌培養(yǎng)陽性29.2%(38/130)，其中糞腸球菌16例、屎腸球菌7例，弗式枸櫞酸桿菌5例，陰溝腸桿菌4例，白假絲酵母菌2例，肺炎克雷伯菌2例，奇異變形桿菌1例，嗜水氣單胞菌1例。其他病因包括鋅缺乏71.5%(93/130)，乳糖不耐受56.9%(74/130)，肝損害53.1%(69/130)，其中 ＜80 U/L 33.8%，～120 U/L 11.5%，＞120 U/L 7.7%，免疫功能低下32.3%(42/130)，其中9例患兒 IgA、IgG、IgM 三者之和低于4.0 g/L，并發(fā)感染:呼吸道感染31.5%(41/130)、輪狀病毒(RV)感染16.9%(22/130)。

治療效果:經過針對病因，同時輔以支持等綜合治療，治愈119例，好轉9例，無效2例。住院天數最短3 d，最長16 d，平均(8.5 ± 6.6)d。

3 討論

遷延性、慢性腹瀉多見于嬰幼兒，本研究中以4個月～1歲為高發(fā)年齡，占82.3%(107/130)，部分母乳喂養(yǎng)兒居多65.4%(84/130)，考慮原因:①出生3個月后，來自母親的lgG大量衰減，至6個月時全部消失;②4個月起逐漸添加輔食，易出現喂養(yǎng)方法不當。本研究中有42例表現不同程度的體液免疫功能低下，其中9例為嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥，說明免疫功能降低或缺陷是一重要因素。

本組大便細菌培養(yǎng)陽性38例(29.2%)，除1例嗜水氣單胞菌外，其余為條件致病菌，是否為該菌性腸炎，尚無統一的診斷標準，由于抗生素在臨床應用較廣泛，除了一些抗生素可降低碳水化合物的轉運和乳糖酶水平之外，亦是抗生素相關性腹瀉致病原因。因此不能除外合并抗生素相關性腹瀉。本組資料中，由于并發(fā)感染所致腹瀉63例，其中呼吸道感染41例(31.5%)、RV感染22例(16.9%)，RV感染可引起繼發(fā)性乳糖酶缺乏，使腹瀉遷延，有文獻指出，并存腸道外感染使腹瀉患兒發(fā)生遷延性、慢性腹瀉的危險性增加，這可能與患兒應用抗生素治療概率增加和腸道外感染對其腸道功能影響有關。從本組資料來看，腸球菌、枸櫞酸桿菌屬等條件致病菌檢出率較高，提示應慎用抗生素，以免加重腸道菌群失調，使腹瀉更遷延。我們的體會:①小兒腹瀉沒有明確細菌感染時不用抗生素，而給予微生態(tài)制劑;②抗生素僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據藥物敏感試驗選用;③在因敗血癥、肺炎等腸道外感染必須使用抗生素，特別是廣譜抗生素時，亦應加用微生態(tài)制劑，防止由于難治性腸道菌群失調所致的腹瀉。

遷延性、慢性腹瀉患兒易合并微量元素缺乏，進而導致腹瀉加重。本組鋅缺乏71.5%(93/130)。遷延性腹瀉鋅缺乏的原因可能是攝入減少和排泄增加。人體內含鋅量減少可致免疫缺陷，影響腸道免疫系統的完整性及包括雙糖酶在內的幾種刷狀緣酶的活性，增加對感染的易感性。Lukacik等［3］采取Meta分析法，研究補鋅治療的效果和安全性，結果表明，補鋅治療可以明顯減少遷延性腹瀉患者腹瀉的持續(xù)時間和嚴重程度，提示對于遷延性腹瀉患者補鋅的重要性。

大多數腹瀉患者遷延不愈是由于腸黏膜上皮細胞的受損，導致其刷狀緣上的乳糖酶活性下降，乳糖吸收障礙，形成繼發(fā)性乳糖不耐受，資料記載［4］在遷延性腹瀉及慢性腹瀉患兒中有68.5%伴有乳糖吸收不良，本組發(fā)生率為56.9%。實驗室檢查主要有糞便還原糖和PH測定等，由于我院尚未開展上述檢測手段，臨床工作中常根據臨床癥狀、無乳糖膳食后的臨床反應進行診斷。本組患兒主要采用去乳糖奶粉喂養(yǎng)，療效頗佳，多數患兒于無乳糖奶粉喂養(yǎng)后3～5 d，大便性狀及次數逐漸正常。因腸黏膜受損，吸收相當量帶有抗原性的完整蛋白質，觸發(fā)免疫機制(致敏)可繼續(xù)損傷腸黏膜［2］，5 d無效者，考慮蛋白質過敏，給予純米粉、炒面粉或水解蛋白配方飲食。

本組資料肝酶升高69例(53.1%)，除乙肝、丙肝、梅毒、CMV感染外，考慮肝損害與感染及藥物等有關，因嬰兒肝細胞功能尚不健全，易受各種不利因素的影響，而影響其正常功能，對腹瀉病程的影響有待進一步研究。楊海軍等［5］報告食物過敏是小兒遷慢性腹瀉的重要病因(85.3%)，應引起臨床關注。另外，檢查中發(fā)現2例HIV抗體陽性，送血到上一級疾控中心確診為AIDS，因此，要引起兒科醫(yī)師的高度重視，對于難治性腹瀉應常規(guī)做HIV初篩實驗。根據筆者觀察，既往遷、慢性腹瀉多合并營養(yǎng)不良，但該組資料僅占2.3%(3/130)，發(fā)生率低，考慮與目前經濟條件改善、及時就診有關。

總之，遷延性、慢性腹瀉的病因眾多，應積極查找病因，針對病因個體化治療，從各個不同環(huán)節(jié)阻斷病情發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高治愈率。

［1］中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組，中華醫(yī)學會兒科學分會感染學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識.中華兒科雜志，2009，47(8):634-636.

［2］方鶴松.中西醫(yī)結合治療小兒遷延性、難治性腹瀉.實用兒科臨床雜志，2005，21(19):1281-1283.

［3］Lukacik M，Thomas RL，Aranda JV.A Meta-analysis ofthe effects of oral zinc in the treatment of acute andpersistent diarrhea.Pediatrics，2008，121(2):326-336.

［4］袁壯，薛辛東.兒科急重癥與疑難病例診治評述.人民衛(wèi)生出版社，2005:199-202.

［5］楊海軍，孫梅.小兒遷延性、慢性腹瀉病83例臨床分析，2009:27(10):930-934.