周長(zhǎng)東 史和平 劉韜 姚建龍

腹部閉合性損傷(BAI)常伴有其他部位傷，如腦外傷、胸外傷和骨折等，掩蓋了病史和體征，而使其診斷不易明確;又因某些表現(xiàn)輕微的損傷，也可能有腹內(nèi)臟器損傷。因此，對(duì)BAI，必須密切觀察，反復(fù)檢查，妥善處理，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)干預(yù)。為總結(jié)該類疾病臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我院1999年1月至2010年1月收治的BAI患者進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男239例，女80例，男女之比約為3:1;年齡3～85歲，平均36歲。城鄉(xiāng)比為1.8:1。致傷原因?yàn)?交通事故222例，墜落傷(摔傷)62例，斗毆傷35例。損傷種類:單純腹壁損傷35例，單一臟器傷90例，2個(gè)以上臟器傷194例。其中脾破裂99例、肝破裂74例、腸破裂57例，肺挫裂傷及胸腔積液14例、腸系膜損傷13例，并發(fā)骨折54例、頭部閉合性損傷25例、軟組織挫傷50例、胰腺挫傷4例、膽囊挫傷6例、膀胱破裂及尿道斷裂5例。

1.2 治療情況 319例中，單純腹壁損傷35例，284例腹部?jī)?nèi)臟損傷中非手術(shù)治愈32例(14例為Ⅰ級(jí)脾損傷，包膜下出血，18例為肝臟破裂，I級(jí)10例 II級(jí)8例);其余252例均行開腹手術(shù)。脾切除107例，脾修補(bǔ)2例;肝損傷99例中做肝破裂修補(bǔ)的84例，13例破裂口淺短，無活動(dòng)性出血，未做處理，2例做肝左葉不規(guī)則切除術(shù);小腸損傷54例，做破裂修補(bǔ)19例，損傷段小腸切除吻合6例，32例小腸輕度挫傷未做處理;結(jié)腸損傷3例，輕度挫傷未作處理1例，一期修補(bǔ)1例，1例行結(jié)腸造瘺術(shù);腸系膜損傷13例，做腸系膜破裂修補(bǔ)11例，其余2例無需處理(為挫傷及小血腫);腹膜后血腫8例中，做血腫探查并清除血腫1例，其余均未手術(shù)處理;4例胰腺挫傷輕度，未作處理;膀胱破裂3例均行修補(bǔ)術(shù)，尿道斷裂2例行尿道會(huì)師術(shù)牽引術(shù)。骨折34例其中骨盆骨折8例。

2 結(jié)果

319例患者均臨床治愈，無死亡病例。手術(shù)252例，腹腔穿刺陽性，開腹后未作手術(shù)處理共21例，占8.3%。

3 討論

3.1 腹部閉合損傷的早期診斷 多數(shù)病例均可依據(jù)病史、查體及輔助檢查結(jié)果做出初步診斷，但必須連續(xù)密切觀察傷情變化，并注重結(jié)合影像學(xué)資料，因?yàn)锽超、CT檢查對(duì)于實(shí)質(zhì)性臟器損傷及其范圍和程度有重要診斷價(jià)值，是敏感，可靠的診斷方法，主要用于診斷肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的損傷，這樣才能盡早做出診斷。

該組病例中213例，在入院后1～2 h內(nèi)，做出初步正確診斷，均依賴于詳盡病史采集及適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查及細(xì)致的查體結(jié)果。所余106中，80例為24 h內(nèi)作出初步診斷。19例為因骨折及頭部閉合性損傷于其他相關(guān)科室治療后，嚴(yán)密觀察病情，疑有腹部情況而轉(zhuǎn)入我科治療。7例24 h后做出診斷。接診時(shí)應(yīng)遵循“搶救先于診斷和治療、優(yōu)先處理致命性損傷的原則”。

值得注意的是:①腹外嚴(yán)重?fù)p傷及并發(fā)癥，如:嚴(yán)重顱腦損傷、骨折等掩蓋了腹部癥狀、體征，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方對(duì)腹部的注意力，延誤了腹部?jī)?nèi)臟損傷的早期診斷;②一些致傷原因比較簡(jiǎn)單，入院時(shí)傷情又比較輕的患者，對(duì)腹部的癥狀體征觀察不仔細(xì)或過分依賴特殊檢查結(jié)果，或存在等待、僥幸心理等均可導(dǎo)致延誤診斷;③部分患者因?yàn)樘厥庠?，不予提供真?shí)外傷病史，從而導(dǎo)致貽誤病情。如本組病例中7例24 h后做出診斷，其中4例因家庭矛盾而至斗毆，但入院后，因?yàn)椤凹页蟛豢赏鈸P(yáng)”，等原因，對(duì)醫(yī)生隱瞞病史，且無腹壁皮膚外傷改變，影像學(xué)檢查早期亦無明顯改變，故未作出正確判斷。直至病情發(fā)展，在反復(fù)詢問病史，患者及家屬方提供正確病史，結(jié)合輔助檢查，才做出正確診斷。

3.2 多發(fā)或復(fù)合傷應(yīng)高度警惕腹部情況 臨床外傷中常見兩種或兩種以上致傷因素作用于同一個(gè)體所致?lián)p傷，或多個(gè)部位或器官同時(shí)發(fā)生損傷。本組中194例屬?gòu)?fù)合傷，且伴有不同程度的休克及意識(shí)障礙。104例入院時(shí)意識(shí)不清或不能主動(dòng)配合問診、查體，不能訴說受傷情況，給腹部情況診治帶來了極大困難。此種情況下，可行診斷性腹腔穿刺，該方法簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)、安全，陽性率達(dá) 90%以上［1］，本組病例中，我們均作了診斷性腹腔穿刺，陽性92例(88.5%)。對(duì)高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷而腹穿陰性者可在B超檢查引導(dǎo)下穿刺抽液。腹腔穿刺灌洗(DPL)對(duì)少量出血，灌洗液做堿性磷酶測(cè)定，對(duì)早期空腔臟器破裂有診斷價(jià)值。

3.3 對(duì)自主癥狀輕微病例不可掉以輕心 本組中43例患者入院時(shí)自主癥狀輕微，僅訴腹部不適，影像學(xué)檢查亦未見明顯異?；騼H提示實(shí)質(zhì)臟器挫傷可能。但隨后，14例因脾破裂行脾切除術(shù)，3例行肝修補(bǔ)術(shù)，2例行腸修補(bǔ)術(shù)。凡是對(duì)車禍傷、墜落傷等患者，均應(yīng)想到有腹內(nèi)臟器損傷的可能，盡量留院觀察24 h以上，對(duì)首次輔助檢查無明顯異常者，盡量于24 h后再次復(fù)查。必要時(shí)可反復(fù)做腹腔穿刺。

3.4 重視患者的復(fù)蘇治療 BAI患者多合并有休克，需生命體征監(jiān)護(hù)和臟器功能的支持，必須在ARDS和多系統(tǒng)器官功能衰竭出現(xiàn)前進(jìn)行預(yù)防性治療。通過液體復(fù)蘇早期合理地?cái)U(kuò)容，把握創(chuàng)傷后1 h黃金時(shí)刻是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。對(duì)于在短時(shí)間內(nèi)抗休克后血壓仍不平穩(wěn)者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)積極準(zhǔn)備，完成剖腹探查術(shù)。單純的期待通過補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥來糾正休克，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療的方式是不適宜的。

3.5 應(yīng)重視腹穿，但不宜以腹穿結(jié)果作為剖腹探查的絕對(duì)指征 腹腔穿刺具有操作簡(jiǎn)便、快速、診斷率較高的優(yōu)點(diǎn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)88.4% ～93.8%［2］。但要加強(qiáng)傷情估價(jià)，在不遺漏重要損傷的前提下，降低陰性探查率。決定手術(shù)與否，還必須結(jié)合腹部CT或者B超監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)積液是否不斷增多，血循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化情況，紅細(xì)胞壓積，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化情況等腹部癥狀體征進(jìn)行綜合分析，做出判斷。

3.6 腹內(nèi)臟器損傷的處理 脾臟破裂在BAI中最多見，有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)45%［3］。本組為31%，脾破裂屬急診搶救手術(shù)。幾十年來由于免疫學(xué)的進(jìn)展，對(duì)脾切除后引起全身免疫功能的降低有了新認(rèn)識(shí)，因此對(duì)保留脾臟的縫合術(shù)，脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，脾部分切除術(shù)都得到肯定。但在基層醫(yī)院，脾臟切除術(shù)仍是創(chuàng)傷性脾破裂有效而且較安全的治療方法。對(duì)兒童和青年在切脾后可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況做自體脾組織移植，以防術(shù)后免疫功能低下。

肝破裂傷占腹部損傷的15% ～20%［4］。對(duì)于單一肝臟損傷、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腹腔出血不多的患者，在嚴(yán)密觀察下，可以采取保守治療。手術(shù)的目的為:止血、清除失活組織，減少并發(fā)癥。

小腸損傷時(shí)，對(duì)于裂口不大未超過周徑的2/3者行單純修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于裂口大邊緣不整或橫斷者及一小段腸管有多處破裂的病例行小腸切除吻合術(shù)，結(jié)腸損傷根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況盡可能在術(shù)中直接做腸道準(zhǔn)備后一期吻合，除直腸外，所有的結(jié)腸損傷均可先行外置造瘺術(shù)，后期再行二期吻合。十二指腸損傷破口小、傷后10 h以內(nèi)可施行縫合，若周圍挫傷明顯或就診時(shí)間較晚宜造瘺，損傷嚴(yán)重者應(yīng)行十二指腸憩室化手術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)腸管，充分沖洗腹腔，并作好引流，引流得當(dāng)有助于術(shù)后恢復(fù)，引流不當(dāng)或未引流者，可以引起嚴(yán)重后果。

胰組織損傷多有胰包膜下血腫，常與十二指腸損傷并存，且腹部閉合性十二指腸損傷者在早期常無明顯的特異性癥狀，診治較為困難。按美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)AA ST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷行清創(chuàng)、止血、引流術(shù);Ⅲ級(jí)行損傷遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除近側(cè)縫扎術(shù);Ⅳ級(jí)損傷行近端縫扎+遠(yuǎn)端Roux-en-吻合;Ⅴ級(jí)損傷是胰十二指腸切除的適應(yīng)證，但在急性期施行此手術(shù)有較高的病死率(30% ～40%)［5］。對(duì)于手術(shù)前無明顯證據(jù)但懷疑有十二指腸損傷的患者，在手術(shù)探查中如果發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)存在有膽汁性滲液、腸系膜或橫結(jié)腸根部有血腫、腹膜后十二指腸旁有膽汁染色或積氣時(shí)，要對(duì)腹膜后十二指腸部分進(jìn)行仔細(xì)探查，避免漏診。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:948-969.

［2］馬雪平，白偉明，楊志峰，等.168例脾破裂的診治體會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10(1):21-22.

［3］李雙平，雷云根，湯永華.創(chuàng)傷致脾破裂49例救治體會(huì).實(shí)用診斷與治療雜志，2004，18(3):235-236.

［4］王德炳，張樹基.危重急癥的診斷與治療外科學(xué).中國(guó)出版社，1997:163.

［5］孟憲民，劉建華，孟剛.胰腺損傷的診斷與治療.中華普通外科雜志，1998，6:344-345.