覃尚紅 韋金華

老年患者由于老齡各臟器生理功能均下降,再者存在高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病,當(dāng)出現(xiàn)急性大面積腦梗死后易誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS),死亡率增高,為提高護(hù)理質(zhì)量降低死亡率,回顧性分析 46例老年大面積腦梗死并發(fā) MODS患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行總結(jié)分析,具體如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 2004年 9月至 2009年 3月在我院神經(jīng)內(nèi)科 46例住院患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①大面積腦梗死經(jīng) CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷[1];②MODS診斷符合機(jī)體遭受感染或非感染因素的嚴(yán)重打擊(24 h)后循序出現(xiàn) 2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙,并達(dá)到各自器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。均于發(fā)病當(dāng)天至 3 d內(nèi)入院。③其中男 34例,女 12例;年齡 65～89歲,平均 78.5歲;急性大面積腦梗死前無(wú)明顯器官不全表現(xiàn)。本組病歷符合上述標(biāo)準(zhǔn),并排除入院后 24 h死亡的病歷。

1.2 臨床表現(xiàn) 46例患者中累及 2個(gè)以上器官功能不全者21例,累及 3個(gè)以上器官功能不全者 15例,累及 4個(gè)以上器官功能不全者 10例。35例合并呼吸功能不全;32例合并心功能不全;25例腎功能不全;18例合并應(yīng)激性潰瘍出血;肝功能受損 10例;7例合并 DIC。器官功能不全的順序?yàn)?呼吸衰竭、心功能不全、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全。臨床轉(zhuǎn)歸:救治存活 15例,好轉(zhuǎn)率 32.61%;死亡 31例,死亡率 67.39%。

1.3 護(hù)理措施 采取預(yù)防為主防治結(jié)合的治療護(hù)理原則。加強(qiáng)急救及預(yù)見性護(hù)理。

1.3.1 原發(fā)病的觀察與護(hù)理 有效救治急性大面積腦梗死,及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓,嚴(yán)密觀察病情,采用多功能監(jiān)護(hù)儀,進(jìn)行多系統(tǒng)綜合監(jiān)護(hù),包括呼吸、循環(huán)及意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況的變化、生命體征等監(jiān)測(cè)。如觀察到患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙加深、血壓急劇上升、脈搏變慢或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射遲鈍等腦疝前驅(qū)癥狀,立即通知醫(yī)生搶救;對(duì)有肢體活動(dòng)障礙或大小便失禁的患者加強(qiáng)基礎(chǔ)、生活、安全護(hù)理,協(xié)助翻身,預(yù)防壓瘡,及時(shí)更換被污染的床單,衣物,保持床單元整潔,設(shè)床欄防墜床;禁食的患者予靜脈補(bǔ)液,必要時(shí)予留置胃管行鼻飼以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

1.3.2 呼吸道支持與管理 觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深淺,有無(wú)呼吸暫停。進(jìn)行持續(xù)無(wú)創(chuàng)指脈氧監(jiān)測(cè),定期檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?。根?jù)病情予鼻塞或鼻導(dǎo)管吸氧,糾正、改善低氧血證和或 CO2潴留。一般氧濃度在 30%～35%。保持氧飽和度大于 90%。老年人肺部感染并發(fā)多臟器功能衰竭死亡率高[3]。因此要改善通氣,保持呼吸道通暢,促進(jìn)排痰預(yù)防肺部感染。本組患者多為意識(shí)障礙不能自行咳痰者,且痰液黏稠不易排出,予 0.9%氯化鈉注射液 10ml+鹽酸氨溴索粉針30mg或 10%氯化鈉注射液 10ml,2～3次/d氧氣超聲霧化吸入 20min后叩背進(jìn)行不定時(shí)電動(dòng)吸痰護(hù)理。注意觀察痰液的性狀、顏色及量如發(fā)現(xiàn)痰液增多且伴體溫上升趨勢(shì),應(yīng)考慮有呼吸道感染,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

1.3.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 予 24 h心電監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。急性期為保持腦灌注,一般血壓維持在 150～180/90～120 mmhg,過高考慮顱內(nèi)壓增高,過低可能出現(xiàn)休克。觀察心率、心律及血壓的變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、血壓異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。及時(shí)準(zhǔn)確采集送檢血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜。必要時(shí)行CVP監(jiān)測(cè)等,以了解病情動(dòng)態(tài)變化指導(dǎo)搶救。根據(jù)病情有計(jì)劃地安排每日輸液序,控制靜脈輸液速度,一般 30～40滴/分。準(zhǔn)確記錄 24 h出入量,注意保持出入量平衡,減輕心肌負(fù)荷,避免緊張、興奮、進(jìn)食過飽、感染、用力排便等。

1.3.4 加強(qiáng)胃腸功能的保護(hù)防治應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一。臨床以嘔吐咖啡樣物或解柏油樣便,胃液或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者,均可診斷為應(yīng)激性潰瘍[4]。在護(hù)理上要嚴(yán)密觀察患者的血壓及嘔吐物性質(zhì)、量、顏色,如發(fā)現(xiàn)患者嘔吐咖啡色液體或解黑便時(shí),則提示并發(fā)有潰瘍出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)密觀察血壓、尿量、脈搏、皮膚與甲床色澤;必要時(shí)予持續(xù)胃腸減壓,冰鹽水洗胃;作好定血型交叉配血、輸血準(zhǔn)備,防止失血性休克。

1.3.5 注意監(jiān)測(cè)腎功能和加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)護(hù)理 觀察并準(zhǔn)確記錄尿量,定時(shí)監(jiān)測(cè)尿比重,肌酐、尿素氮、血滲透壓與血鉀的變化。有腎功能不全時(shí),控制入量,加強(qiáng)利尿,改善腎功能。留置導(dǎo)尿管者按醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗。加強(qiáng)會(huì)陰和尿道口的護(hù)理;定期采集送檢尿常規(guī)及培養(yǎng);以了解有無(wú)泌尿系感染。注意觀察藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)用甘露醇時(shí),應(yīng)警惕急性腎功能衰竭(ARF)的發(fā)生,發(fā)現(xiàn)其他原因不能解釋的少尿血清肌酐升高時(shí),即提示出現(xiàn)腎損害的表現(xiàn),應(yīng)立即停用甘露醇,改用其他脫水劑,同時(shí)熱敷雙側(cè)腎區(qū)[5]。

1.3.5 肝功能的保護(hù)及監(jiān)測(cè) 觀察患者意識(shí)、生命體征的變化和顏面、鞏膜有無(wú)黃染,肝區(qū)有無(wú)壓痛;有無(wú)腹水。定期監(jiān)測(cè)肝功能變化,提示出現(xiàn)肝功能損害時(shí)及時(shí)采取護(hù)肝措施:靜脈應(yīng)用護(hù)肝藥物;清潔胃腸道,使用抑制腸菌生長(zhǎng)的藥物,減少氨的產(chǎn)生。

1.3.6 其他 預(yù)防壓瘡及營(yíng)養(yǎng)支持,予使用氣墊床,定時(shí)翻身拍背加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,有效預(yù)防壓瘡。通過胃腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持保證足夠的能量供應(yīng),維持水電解質(zhì)酸堿平衡。長(zhǎng)期完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持易引起靜脈導(dǎo)管感染,應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理,配制、更換液體時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作;除禁食的患者予靜脈補(bǔ)液完全靜脈營(yíng)養(yǎng)外,均盡早予留置胃管鼻飼進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以保證營(yíng)養(yǎng)的供給,維持水電解質(zhì)平衡。鼻飼者加強(qiáng)口腔護(hù)理。糖尿病患者須同時(shí)防治高血糖,予胰島素控制并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平。行每?jī)尚r(shí)或三餐前、后微量血糖監(jiān)測(cè)。

2 體會(huì)

大面積腦梗死通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干閉塞或皮質(zhì)支完全性卒中所致,表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹[1]。老年患者因由于老齡、各臟器生理功能均下降,再者存在高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病,一旦出現(xiàn)大面積腦梗死容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)泌尿等系統(tǒng)功能障礙,即出現(xiàn) MODS,加之卒中后往往會(huì)出現(xiàn)意識(shí)、語(yǔ)言障礙,使患者與醫(yī)務(wù)人員交流障礙,早期一些癥狀容易被忽略。因此對(duì)著類患者護(hù)理人員一定要掌握如何去觀察病情變化,掌握重要監(jiān)護(hù)儀的使用及各項(xiàng)生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)數(shù)值,力爭(zhēng)將各種危險(xiǎn)因素消除在萌芽狀態(tài),減少M(fèi)ODS的發(fā)生率。老年大面積腦梗死患者并發(fā) MODS患者,病變十分兇險(xiǎn),變化極快,病死率高,治療護(hù)理難度非常大?；颊咚劳雠c衰竭的臟器數(shù)目密切相關(guān),衰竭的臟器數(shù)目越多,病死率越高[6]。本組病歷病死率與患者年齡,受累臟器功能不全數(shù)目呈正相關(guān)。在護(hù)理老年大面積腦梗死并發(fā)MODS患者時(shí),護(hù)士只有具備系統(tǒng)扎實(shí)的神經(jīng)?？萍爸匕Y急救知識(shí),才能在護(hù)理過程中提高責(zé)任感和警覺性掌握病情,進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理,及時(shí)為醫(yī)生提供可靠的病情信息做出正確的診斷和治療。對(duì)急性大面積腦梗死患者,在積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)病的同時(shí),應(yīng)采取對(duì)肺臟、心臟、胃腸道、肝、腎臟器功能的保護(hù)及監(jiān)測(cè);加強(qiáng)病情觀察及時(shí)做好專科護(hù)理基礎(chǔ)、生活、安全心理護(hù)理,可有效地預(yù)防和糾正MODS,減少急性大面積腦梗死并發(fā)MODS的發(fā)生,降低急性大面積腦梗死并發(fā) MODS患者的死亡率。

[1]賈建平,崔麗英,王偉.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2008,6:178-180.

[2]宿英英.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護(hù)與治療.人民衛(wèi)生出版社,2005,2:466.

[3]楊雪梅,楊杰,劉茜.重癥腦卒中合并肺部感染致多臟器功能衰竭臨床分析,海南醫(yī)學(xué),2007,18(10):68.

[4]于雙弟,秦慧群.腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的觀察和護(hù)理.華夏醫(yī)學(xué),2007,20(2):365.

[5]姬社閣.急性腦血管病并發(fā)腎功能衰竭的護(hù)理.醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(6):125.

[6]寧軍,黃衛(wèi)華,黃工江,等.床邊連續(xù)性血液凈化在搶救急性急性腎功能衰竭及多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用.內(nèi)科,2008,3(3):391-392.