尹殿勝 袁德生 張遠(yuǎn)鷹

腰椎損傷或疾病均可引起腰痛和下肢痛［1］，這種情況在各年齡組和男女兩性之間均可發(fā)生，由外傷因素造成腰及下肢痛往往容易診斷，而非創(chuàng)傷性因素所致的腰腿痛者常常不易很快做出準(zhǔn)確診斷，尤其是慢性腰腿痛的患者。近二十年來，由于臨床醫(yī)師對腰椎的病理生理學(xué)和生物力學(xué)的進(jìn)一步理解，再加上CT，MRI以及脊髓造影等影像學(xué)的幫助，使得老年腰腿痛的診斷和治療效果有了明顯提高。

1 臨床資料

我們總結(jié)了自2007年2月至2010年2月間于門診就醫(yī)的腰腿痛患者410例，年齡以老年患者居多，平均68歲。男312例，女98例，病史5～20年不等，平均8年4個(gè)月。絕大多數(shù)患者主訴腰及下肢(一側(cè)或兩側(cè))疼痛，呈放射性，同時(shí)伴有疼痛肢體的感覺異常，如麻木、無力、酸脹、不適或蟻?zhàn)吒械?。具有典型的間歇性跛行者也占一定的比例，這些患者不能走遠(yuǎn)路，有的患者只能走幾十米，最遠(yuǎn)也不過1公里的路程，往往蹲坐或休息一下便有所恢復(fù)。少數(shù)患者根痛癥狀十分明顯。病史長者有肌肉萎縮，膝腱反射和跟腱反射減弱或消失，拇趾背力減弱?；颊咝凶呃щy，生活十分不變，有的患者甚至生活不能自理而需要他人照料。單純腰痛者占的比例較小。

通過門診X光片，CT，MRI，全身放射性核素檢查(ECT)等做出初步診斷。本組410例患者，腰間盤突出152例，椎管狹窄癥130例，氟骨癥3例，強(qiáng)直性脊柱炎6例，腰椎滑脫13例，腰肌勞損26例，骨轉(zhuǎn)移癌32例，壓縮性骨折21例，骨質(zhì)疏松23例，脊柱側(cè)彎4例。從本組資料來看可做如下分類：①腰間盤突出和椎管狹窄所占比例最大，共計(jì)282例，占總病例的68.9%(282/410);②其次是腰肌勞損，骨質(zhì)疏松，壓縮性骨折和腰椎滑脫，共計(jì)83例，占總病例的20.2(83/410);③強(qiáng)直性脊柱炎，脊柱側(cè)彎和氟骨癥，共計(jì)13例，占3.1%(13/410);④骨轉(zhuǎn)移癌32例，占7.8%(32/410)。

本組410例患者中，需接受手術(shù)治療者305例，而只有118例接受手術(shù)，占38.6%(118/305)。其余292例采取保守治療，占總數(shù)的71.2%(292/410)。手術(shù)治療包括腰間盤摘除，椎板減壓，或合并內(nèi)固定手術(shù);非手術(shù)治療包括休息、推拿按摩、理療、鈣劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、非甾體類固醇抗炎劑以及精神安撫療法等。

2 結(jié)果

所有病例均接受隨訪，包括電話隨訪和來院復(fù)查。結(jié)果顯示，手術(shù)組效果良好，非手術(shù)組效果較差。死亡73例(包括骨轉(zhuǎn)移癌29/32例，氟骨癥2/3例，脊柱側(cè)彎2/4例，強(qiáng)直性脊柱炎5/6例，腰間盤突出17/152例，骨質(zhì)疏松2/23例，椎管狹窄11/130例，腰椎滑脫3/13例和壓縮性骨折2/21例)。手術(shù)組12/118例死亡，非手術(shù)組61/292例死亡。由于本組患者均為年齡較大者，且合并其他器官系統(tǒng)疾病，不適合手術(shù)治療，故采用保守治療。通過隨訪也顯示患者癥狀緩解，對于有骨轉(zhuǎn)移癌的腰腿痛病采取全身支持療法、止痛以及精神安撫，均取得一定療效。

3 討論

3.1 病理生理學(xué) 眾所周知，隨著年齡的增加，腰部肌肉、韌帶以及骨和關(guān)節(jié)易于發(fā)生退行性變［2］。骨及關(guān)節(jié)的退行性變包括骨質(zhì)疏松和增生，兩者均可導(dǎo)致腰腿痛。腰椎的退行性變在腰間盤和椎間小關(guān)節(jié)是最明顯的，在每個(gè)腰椎平面，一個(gè)椎間盤和兩個(gè)椎間小關(guān)節(jié)構(gòu)成一個(gè)三關(guān)節(jié)的復(fù)合體，此謂之一個(gè)機(jī)能單位，或稱一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元。兩個(gè)相鄰椎體的間隙由間盤(髓核與纖維環(huán))構(gòu)成一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)(Amphiarthroidal joint)。椎間小關(guān)節(jié)是上位椎體的下方關(guān)節(jié)面和下位椎體的上方關(guān)節(jié)面構(gòu)成，此關(guān)節(jié)有比較完整的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，如關(guān)節(jié)囊內(nèi)襯有滑膜，屬于脊關(guān)節(jié)(Diarthroidal joint)。由于這種特殊的解剖關(guān)系，在這一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)，一個(gè)關(guān)節(jié)中發(fā)生的退行性變常常伴有其他關(guān)節(jié)的繼發(fā)改變。

椎間盤隨著年齡的增加而逐漸喪失血液供給，失水變性而喪失彈性，緩沖能力減弱，這不僅容易受傷，而且間盤本身的退行性變也可出現(xiàn)內(nèi)部破裂。由于椎間盤厚度減少，彈性喪失，不能緩沖震蕩，加之腰椎的一系列退行性變，如黃韌帶肥厚，后縱產(chǎn)生骨化以及骨質(zhì)疏松或增生等，最后導(dǎo)致椎管和神經(jīng)孔進(jìn)行性狹窄，產(chǎn)生神經(jīng)根壓迫癥狀。發(fā)生于椎間小關(guān)節(jié)的退行性變，開始于滑膜炎癥(Influmantion)反應(yīng)，繼而出現(xiàn)骨質(zhì)增生，最后發(fā)生關(guān)節(jié)囊松弛和關(guān)節(jié)骨折，這些變化可導(dǎo)致神經(jīng)孔(即通常所說的神經(jīng)根軸)受累，如果合并椎間盤繼發(fā)改變，則可發(fā)生椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。

3.2 臨床特征 側(cè)方的腰椎間盤突出征的臨床表現(xiàn)已為臨床醫(yī)生所熟悉。然而，側(cè)方的神經(jīng)根受累(即根軸病變)其臨床表現(xiàn)是不顯著的，也比較隱匿，尤其不伴有間盤突出者，臨床診斷往往幾經(jīng)周折。由于椎間小關(guān)節(jié)肥大和不穩(wěn)定，腰椎骨質(zhì)增生，受累的神經(jīng)根通常表現(xiàn)為放射痛(臀部或大腿部)，而不伴有神經(jīng)根刺激和功能喪失的生理學(xué)體征。診斷常常取決于癥狀和影像學(xué)的異常所見，CT對側(cè)方神經(jīng)根受累的確認(rèn)和定位已成為一種重要的診斷工具。

椎管狹窄可以因?yàn)橐环N孤立的疾病而發(fā)生，或與側(cè)方神經(jīng)根受累并存。最常聽到的主訴是在步行時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)小腿痛，為限定這種癥狀的復(fù)雜性，常常用神經(jīng)源性間歇性跛行(或假跛行)這一術(shù)語作為椎管狹窄的臨床特點(diǎn)，并區(qū)別于周圍血管原因所致的間歇性跛行。神經(jīng)根間歇性跛行常常表現(xiàn)為下肢不適或疼痛，很少有局限性不適，往往與感覺障礙和肌肉無力密切相關(guān)，這些患者不能走遠(yuǎn)路，往往行走100～200 m即出現(xiàn)癥狀，多數(shù)患者采用蹲坐或表現(xiàn)機(jī)能障礙，CT或脊髓造影可以明確診斷，并能觀察到尚未引起癥狀的潛在的病理改變。

對于腰腿痛患者的鑒別診斷必須包括腫瘤、創(chuàng)傷、骨折、感染、炎性疾病、循環(huán)疾病以及腰椎以外的疾病，例如骨盆腫瘤、髖關(guān)節(jié)疾病等。

3.3 治療 腰椎間盤突出或脊椎關(guān)節(jié)僵硬(側(cè)方神經(jīng)根受累或椎管狹窄，或兩者兼而有之)的保守治療，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，老年組與青年組相比很少成功。然而，實(shí)驗(yàn)性休息、熱療、按摩、止痛劑、抗炎劑和神經(jīng)營養(yǎng)劑，伴隨適當(dāng)?shù)墓δ芫毩?xí)都是切實(shí)可行的。如果保守治療無效，癥狀明顯并有加重趨勢，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。本組在門診已經(jīng)確診并需要手術(shù)治療的病例有一部分患者或家屬不接受，故只好采取保守治療。

對年齡過大，身體狀況欠佳，臨床癥狀又不典型者，則不應(yīng)考慮手術(shù)。手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)脊髓造影、CT和MRI的影像所見，確定病理改變的部位。如果系椎管狹窄，則應(yīng)進(jìn)行椎板切除減壓術(shù)和受累平面的前方關(guān)節(jié)面的切除。如果椎管狹窄伴有椎間孔受累，則應(yīng)補(bǔ)做上方關(guān)節(jié)面部分切除手術(shù)和椎間盤切除切除術(shù)。單純的側(cè)方間盤突出，乃需要標(biāo)準(zhǔn)的部分半椎板切除手術(shù)和間盤摘除術(shù)。

［1］徐啟武.脊髓脊柱外科學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：91-352.

［2］吳在德，吳肈漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008：849-850.