趙江暤

食管裂孔疝多見(jiàn)于 45歲以上的患者,傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)[1]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)因圖像放大、光照良好、可在狹小間隙內(nèi)操作的突出優(yōu)勢(shì)而成為治療食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)首選術(shù)式。我院在 2007年 2月至 2010年 6月腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù) 30例取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 30例,其中男 12例,女 18例;年齡 45～ 68歲,病程3個(gè)月 ～2年。經(jīng)食管和鋇餐造影和 24 h食管 pH檢測(cè),經(jīng)硫酸鋇造影劑透視明確診斷;Ⅰ型滑動(dòng)性食管裂孔疝 2例,Ⅱ型食管旁裂孔疝 10例,Ⅲ型混合型食管裂孔疝 18例;有胸痛、吞咽困難和咽下疼痛,時(shí)有胸骨后及背部燒灼感,經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效,接受外科手術(shù);無(wú)凝血障礙,無(wú)上腹部手術(shù)史,術(shù)前用抗凝藥物;手術(shù)均為全麻,完全在腹腔鏡下完成手術(shù)。

2 結(jié)果

30例術(shù)后即可拔出尿管,拔除尿管后 2～4 h開(kāi)始排尿;6～12h下床活動(dòng);2～12h惡心癥狀消失;留置腹腔引流 3～4 d;留置胃管 12～24 h;術(shù)后 24 h開(kāi)始進(jìn)食;術(shù)后 3 d食管稀鋇造影顯示,食管通暢,鋇劑順利快速通過(guò)賁門(mén)處;3～6 d出院;1～3個(gè)月后恢復(fù)到普通飲食。30例均得到隨訪,時(shí)間 3個(gè)月 ～4年,無(wú)疝復(fù)發(fā),進(jìn)食無(wú)異常。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 由于患者長(zhǎng)期不能進(jìn)食,營(yíng)養(yǎng)缺乏,身體虛弱,以及對(duì)本病手術(shù)的不了解等,造成焦慮、恐懼心理[2]。護(hù)理人員應(yīng)了解患者對(duì)食管裂孔疝的認(rèn)知程度,并有針對(duì)性地給予心理護(hù)理;術(shù)前制定詳盡的護(hù)理措施,講解實(shí)施手術(shù)的必要性及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對(duì)措施,以減輕心理負(fù)擔(dān),積極主動(dòng)配合手術(shù)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備：手術(shù)前日訪視患者：向患者進(jìn)行自我介紹,講解手術(shù)麻醉方法與配合,介紹手術(shù)室環(huán)境,注意事項(xiàng),并發(fā)放手術(shù)患者健康指南。評(píng)估患者認(rèn)知程度,直到其真正掌握宣教內(nèi)容并主動(dòng)配合;術(shù)前常規(guī)護(hù)理：熱情接待患者,給予心理安慰,安置合適體位并給予保暖,建立靜脈通道。術(shù)前 2 d進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)前 12 h禁食水。術(shù)前保證充足睡眠。術(shù)前留置胃、尿管,協(xié)助麻醉師進(jìn)行全麻誘導(dǎo)及麻醉。

3.3 器械準(zhǔn)備 巡回護(hù)士配合：選擇上肢建立靜脈通道,并確保輸液通暢無(wú)滲漏;取仰臥位,雙腿外展;手術(shù)開(kāi)始后,根據(jù)術(shù)者需要,及時(shí)調(diào)節(jié)電刀、超聲刀的輸出功率及氣腹機(jī)壓力和流速;將超聲刀、電刀腳踏擺放在術(shù)者右腳旁;密切觀察手術(shù)進(jìn)程和患者生命體征;器械護(hù)士配合：準(zhǔn)備碘伏,用于擦鏡頭,避免鏡頭氣霧產(chǎn)生;協(xié)助固定各種導(dǎo)線及管道;根據(jù)手術(shù)步驟,及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械及用物[3]。

3.4 術(shù)后一般護(hù)理 氣管插管全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理,返回病房,即可拔除尿管。確保腹腔引流管有效引流。持續(xù)胃腸減壓,出現(xiàn)大量血性胃液時(shí),應(yīng)警惕出血或應(yīng)激性潰瘍。若胃管內(nèi)無(wú)任何液體引出,懷疑其不通暢時(shí),報(bào)告醫(yī)生,根據(jù)情況給予調(diào)整。術(shù)后 12～24 h可拔除胃管。

3.5 術(shù)后引流 嚴(yán)密觀察腹腔引流液。引流出的液體速度最初較快,逐漸減慢、減少,最后停止,此多為術(shù)中沖洗液,繼續(xù)密切觀察即可,無(wú)需處置。如果引流液為新鮮血液,量較多,或長(zhǎng)時(shí)間有血液引出,持續(xù)不止,若同時(shí)伴有血壓下降、脈快而弱,考慮內(nèi)出血的可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后 3～4 d無(wú)引流液引出可拔除引流管。密切觀察排便情況,少量黑便、次數(shù)較少屬于正常,若出現(xiàn)柏油樣便且次數(shù)逐漸增多,且患者出現(xiàn)頭昏、心慌、出冷汗及血壓下降,應(yīng)考慮有消化道出血,立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.6 飲食護(hù)理 術(shù)后第 1天,用水溶性造影劑進(jìn)行胃、食管造影,檢查無(wú)胃、食管漏,無(wú)腹脹,遵醫(yī)囑進(jìn)清流飲食,第 2天可進(jìn)全流飲食,術(shù)后 1周進(jìn)半流食,術(shù)后 1個(gè)月進(jìn)普食[4]。開(kāi)始進(jìn)食速度不宜過(guò)快、吃得過(guò)飽、可少食多餐。避免過(guò)甜、過(guò)咸過(guò)濃、生硬、顆粒大、粗纖維飲食。恢復(fù)期以細(xì)膩、溫和、易消化飲食為原則。

3.7 出院指導(dǎo) 生活有規(guī)律、少食多餐、不宜過(guò)飽,不吃堅(jiān)硬、粗糙、過(guò)冷、過(guò)熱等刺激性食物,多食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的軟食。1～2周后,恢復(fù)日?；顒?dòng)。手術(shù)后 1～3個(gè)月期間內(nèi)可逐漸根據(jù)身體情況恢復(fù)到普通飲食。預(yù)防呼吸道感染,避免用力咳嗽,術(shù)后4～10 d易引起食管裂孔旁疝的發(fā)生。術(shù)后 1～3周若有不適,如胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血,立即就診。出院后出現(xiàn)吞咽困難,3周后可以逐漸緩解,且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸改善,持續(xù)出現(xiàn)吞咽困難癥狀不緩解,立即復(fù)診。

[1] 王秋生.腹腔鏡手術(shù)治療胃食管反流病和責(zé)門(mén)失弛緩癥.外科理論與實(shí)踐,2004,9(6)：458.

[2] 蔡秀軍.腹腔鏡食管裂孔疲修補(bǔ)、胃底折疊術(shù)的綜合評(píng)價(jià).中華外科雜志,2006,44(1)：7.

[3] 康俊風(fēng).腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)胃底折疊術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(11)：1024.

[4] 蔡秀軍.腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)的綜合評(píng)價(jià).中華外科雜志,2006,44(1)：7.