黃占紅

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見的持續(xù)性心律失常,其發(fā)生率隨其年齡而增加。房顫患者的主要危害是缺血性腦卒中。栓塞是房顫的重要并發(fā)癥,其中腦栓塞是房顫致死和致殘的最主要原因之一,因此,抗凝是治療房顫的重要目標(biāo)。華法林抗凝治療使腦卒中的發(fā)生率顯著下降。華法林的療效可能優(yōu)于大劑量阿司匹林。我院 2008年 2月至 2010年 6月對(duì)120例老年心房顫動(dòng)患者經(jīng)華法林抗凝治療,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 120例,男 85例,女 35例,年齡 62～89歲,心房顫動(dòng)病因：冠心病 75例,高血壓性心臟病 20例,肺源性心臟病 10例,糖尿病 12例,擴(kuò)張型心肌病 3例。對(duì)患者進(jìn)行病史詢問,包括患者一般情況、房顫首次發(fā)作時(shí)間、房顫持續(xù)時(shí)間。用藥期間出血程度分為嚴(yán)重出血和輕度出血。嚴(yán)重出血包括致死性的、威脅生命或可能致死的出血、需要輸血或手術(shù)干預(yù)治療的出血。輕度出血包括明顯的或隱性的胃腸道出血、咯血、鼻出血、皮下淤血、中等程度的慢性貧血。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 房顫持續(xù)時(shí)間均＞12個(gè)月,用藥轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能長期維持;心功能 NYHA分級(jí)：I～Ⅲ級(jí);腦梗死病程 ＞1個(gè)月;高血壓用藥后血壓 ＜150/90 mm Hg;無慢性肝腎損害、消化性潰瘍史、重要臟器出血及凝血機(jī)制異常,肢體活動(dòng)好。排除頑固性心衰、頑固性高血壓腦出血者,以及有明顯出血傾向及華法林過敏者。

1.3 方法 輔助檢查：包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、凝血功能檢測(cè);華法林用藥及監(jiān)測(cè)情況：所有患者入選后服用華法林 2.5 mg/d,第 5天早晨抽取枸櫞酸鈉抗凝血 2 ml,監(jiān)測(cè) INP,隔天復(fù)查。根據(jù) INP水平調(diào)整華法林用量,INR＞2.5,減量 1/4或1/2后繼續(xù)服用,INR＜2.5,繼續(xù)服用原劑量。觀察華法林起始劑量、維持劑量、INR達(dá)標(biāo)時(shí)間、穩(wěn)定時(shí)間及調(diào)整過程中INR最大值及出血發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用 SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料采用±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 用藥及監(jiān)測(cè)情況 華法林起始劑量為2.5 mg,根據(jù)INR調(diào)整華法林用量,可適當(dāng)增加或減少 1/4～1/2劑量,維持劑量為 1.25～3.25mg,INR達(dá)到 1.6～2.5水平需時(shí)間為 5～12 d,INR穩(wěn)定于 1.6～2.5水平需 10～28 d。在華法林劑量調(diào)整過程中 INR最高達(dá) 6.93,患者無出血并發(fā)癥。隨訪時(shí)間0.5～3年。

2.2 并發(fā)癥情況 本組患者大多有惡心、腹脹、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等不良反應(yīng),經(jīng)對(duì)癥處理后消失。2例有并發(fā)出血,其中1例為嚴(yán)重出血,合并氣道內(nèi)出血,經(jīng)搶救無效死亡。所有患者隨訪期間無缺血腦卒中及其他部位的血栓。

3 討論

房顫是最常見的持續(xù)性心律失常,也是缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素,可使栓塞的發(fā)生率增加 50%。房顫導(dǎo)致的腦卒中有很高的病死率和致殘率。房顫引起栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括周圍血管栓塞或腦卒中、TIA、高血壓、糖尿病、左室功能低下、瓣膜置換、風(fēng)濕性二尖瓣病、明顯的冠脈疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、超聲發(fā)現(xiàn)左房血栓。房顫的治療目標(biāo)除控制心室率并維持竇性心律外,更重要的是預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生。華法林為香豆素類化合物,是一種最常用的口服抗凝藥物,其良好的吸收率及較長的半衰期(約 37 h)使得單一劑量即可達(dá)到穩(wěn)定的抗凝效果,服藥后 2～7 d開始發(fā)揮作用,主要使肝臟微粒體內(nèi)的維生素K失活并干擾維生素 K依賴性凝血因子 II、Ⅶ、Ⅸ、X的 γ羧化,使這些凝血因子無法活化而僅停留在前體階段,從而達(dá)到抗凝的目的。本組觀察華法林在患者中初始劑量 2.5 mg/d為宜,用藥 5 d后監(jiān)測(cè)凝血功能,一個(gè)月內(nèi)劑量調(diào)整時(shí)每周監(jiān)測(cè)凝血功能一次,一個(gè)月后 INR水平穩(wěn)定于 1.6～2.5后可 1～2個(gè)月監(jiān)測(cè)凝血功能,該華法林劑量調(diào)整方法是安全可靠的。在合理監(jiān)測(cè) INR強(qiáng)度(1.6～2.5)基礎(chǔ)上,華法林抗凝治療過程中應(yīng)注意避免患者外傷事件發(fā)生,擇期手術(shù)及創(chuàng)傷性檢查,治療前,應(yīng)提前一周停用華法林治療,急診醫(yī)療事件中,應(yīng)密切注意出血情況,及時(shí)應(yīng)用維生素 K及凝血因子治療。華法林在服藥過程中需要不斷監(jiān)測(cè)INR以了解抗凝強(qiáng)度,這就要求患者應(yīng)理解抗凝的必要性并積極配合,按時(shí)監(jiān)測(cè)INR。總之,華法林抗凝治療房顫患者腦卒中發(fā)生率明顯降低,同時(shí)不會(huì)增加嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)用華法林抗凝治療心房顫動(dòng)過程中,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并加強(qiáng)INR的監(jiān)測(cè),隨時(shí)調(diào)整劑量使INR保持在 1.6～2.5之間是安全有效的。

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