高斌

髕骨骨折以往多采用環(huán)形縫合、鋼絲張力帶內(nèi)固定等治療,對嚴(yán)重的粉碎性骨折則行髕骨切除術(shù)。作者自 2005年 1月至 2009年 12月采用鎳鈦聚髕器結(jié)合環(huán)形縫扎治療髕骨粉碎骨折患者 42例,取得了滿意的療效,回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 42例,男 28例,女 14例;年齡 26～66歲,平均 42.5歲;左側(cè) 24例,右側(cè) 18例。骨折類型：粉碎骨折無移位 16例,有移位 26例;骨折塊 3～4塊者 15例,5～6塊者 23例,6塊以上及小骨塊難以分清者 4例。本組均為閉合性骨折。致傷原因：跌傷 12例,車禍傷 16例,墜落傷14例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。取髕前正中直切口,起自髕骨上緣止于髕尖下緣,長約 8 cm,以能顯露髕骨上下極為宜。切開皮膚、皮下組織、深筋膜,在髕前深筋膜及髕腱膜之間分離,充分暴露包括骨折端在內(nèi)的髕骨及兩側(cè)支持帶,股四頭肌及髕韌帶附著部。反復(fù)沖洗骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟組織、凝血塊,復(fù)位骨折塊,經(jīng)髕骨支持帶裂口或事先切開的小口探查,若關(guān)節(jié)面對合良好,即用布巾鉗夾持固定,或用克氏針臨時固定各骨折塊,用7號粗絲線髕周環(huán)形縫合,縫合修補(bǔ)髕前筋膜。測量髕骨大小,選擇大小合適的聚髕器,根據(jù)各爪枝的位置,預(yù)先在髕骨上、下極股四頭肌及髕韌帶附著處分別切開 2～3個小口。以套入橡膠管以的止血鉗夾持聚髕器的腰部,將其放入 0℃～4℃的冰鹽水中浸泡大約 3 min,使用專用撐開鉗將各爪枝均勻地?fù)伍_。先將下極各枝刺入預(yù)先切開的小口內(nèi),將聚髕器腰部向髕骨體壓緊,將上極各枝也放入預(yù)定位置。以 40℃的溫鹽水復(fù)溫,促使聚髕器各枝迅速恢復(fù)記憶,向心性聚攏而固定髕骨。拔出克氏針,如嚴(yán)重粉碎性骨折,聚髕器不能完全固定各骨塊,則保留相應(yīng)克氏針。屈伸膝關(guān)節(jié),檢查髕骨上下極無移位、分離,拍片示骨折對位良好,關(guān)節(jié)面平整,縫合修補(bǔ)撕裂的髕骨側(cè)方支持帶,分層縫合切口,加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 對骨塊 3～4塊的骨折,聚髕器固定牢固,術(shù)后不用外固定,2～3 d后進(jìn)行股四頭肌收縮及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,逐漸加大活動度;對嚴(yán)重的粉碎性骨折,術(shù)后根據(jù)情況石膏托固定 2～4周。

2 結(jié)果

本組 42例,術(shù)后隨訪 6月 ～2年。無內(nèi)固定物斷裂、脫落,2～4月拍片骨折 100%愈合,切口無感染,膝關(guān)節(jié)功能滿意,無關(guān)節(jié)僵硬、瘢痕攣縮。依據(jù)陸裕樸[1]等提出的標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：關(guān)節(jié)功能正常,無疼痛;②良：膝關(guān)節(jié)活動接近正常,無疼痛,輕度肌肉萎縮,下蹲稍差,行走自如;③可：膝關(guān)節(jié)屈曲受限,但大于 90°,有時疼痛,平地行走無跛行,上下樓及下蹲不便;④差：膝關(guān)節(jié)屈曲不足 90°,疼痛,跛行,下蹲困難。結(jié)果：優(yōu) 26例,良 14例,可 2例,優(yōu)良率 95.2%。

3 討論

3.1 髕骨是人體最大的子骨,是膝關(guān)節(jié)的組成部分,與其周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置,是股四頭肌伸膝作用的主要支點(diǎn),具有傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌肌力、維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、保護(hù)股骨髁免于遭受直接外力打擊的作用。髕骨骨折的治療應(yīng)全面恢復(fù)髕骨的作用,而不是僅限于恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性。以往髕骨骨折的治療方法有：保守治療、髕骨周圍縫合固定、張力帶鋼絲內(nèi)固定、螺絲釘內(nèi)固定等,對嚴(yán)重的粉碎性骨折,無法保留的髕骨上極或下極,則采用髕骨切除術(shù)或部分切除術(shù)。前者由于固定不堅(jiān)固,常引起分離、移位,骨折畸形愈合,長時間的石膏固定,容易引起膝關(guān)節(jié)僵硬,影響功能。髕骨下極部分切除術(shù),由于引起髕股關(guān)節(jié)接觸面錯格,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、屈曲受限。髕骨全切除者,股四頭肌力臂縮短,收縮力減低,伸膝受限[2]。1984年張春才等[3]應(yīng)用鎳鈦聚髕器治療髕骨骨折,復(fù)位滿意,固定可靠,可早期進(jìn)行功能鍛煉,并發(fā)癥少,逐漸被廣泛應(yīng)用。

3.2 鎳鈦聚髕器兼有復(fù)位和固定的作用,由于材料本身的性能以及爪枝形狀的特點(diǎn),使其能多方向、向心性、持續(xù)自動地向骨斷端間施加聚合加壓力。鎳鈦聚髕器各爪支的連體部正位于髕骨前表面,符合張力帶固定原理,固定效果牢靠,可以早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[2]。但對嚴(yán)重的粉碎性骨折,聚髕器各爪枝難以勾抱每一個骨折塊,由于爪枝尖銳,與骨塊僅有一個接觸點(diǎn),小的骨塊經(jīng)一個爪支勾抱后會產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位。因此,對本組粉碎性髕骨骨折病例,我們采用髕骨周圍縫合結(jié)合鎳鈦聚髕器的固定方法,通過縫合線和聚髕器爪枝對碎骨塊產(chǎn)生向心性合力,防止骨塊在冠狀面旋轉(zhuǎn)移位。對于不穩(wěn)定的碎骨塊,保留相應(yīng)的克氏針,可以防止碎骨塊在冠狀面和矢狀面的旋轉(zhuǎn)移位,保持骨折塊對位良好,髕股關(guān)節(jié)面平整光滑。

3.3 手術(shù)中要注意以下事項(xiàng) ①選擇聚髕器大小要合適,過大易造成環(huán)抱不緊,過小則爪支不能完全復(fù)型,均可導(dǎo)致聚髕器脫落。髕骨復(fù)位后測量其大小,選擇較髕骨測量值縮小10%～15%的聚髕器為宜。用專用撐開鉗使聚髕器爪支均勻展開,其變形量不宜超過 8%,且要盡量避免反復(fù)的展開、復(fù)型操作,以免影響聚髕器記憶功能,減低其爪支聚合力或復(fù)型不到位,影響復(fù)位固定效果;②我們在安放聚髕器前不縫合側(cè)方支持帶裂口,而是在聚髕器安放完成術(shù)中拍片位置良好后,再予以縫合修補(bǔ),以便在整個操作過程中都可通過其裂口探查髕骨關(guān)節(jié)面情況,確保關(guān)節(jié)面平整光滑;③對粉碎性髕骨骨折,成功的復(fù)位固定要求有良好的暴露。膝關(guān)節(jié)前正中切口,上下內(nèi)外均可充分游離,直視下完成髕骨的復(fù)位固定,必要時還可對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行探查和修復(fù)。較傳統(tǒng)的膝前撗弧形切口、膝內(nèi)外側(cè)弧形切口,組織剝離少,創(chuàng)傷小,暴露充分,操作簡單,手術(shù)時間短。且可避免膝關(guān)節(jié)周圍的隱神經(jīng)髕下支受損引起皮膚麻木和撗弧形切口術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉時切口崩裂[4]。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1991：681.

[2] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社,2001：1026-1032.

[3] 張春才,劉植柵,高建章,等.髕骨內(nèi)固定形狀記憶合金整復(fù)器的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用.中華外科雜志,1989,27(11)：692-695.

[4] 黃衛(wèi)國,李玉民,袁義明,等.膝前正中切口鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折.中華骨科雜志,2007,27(7)：514-517.