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十二指腸損傷診斷及治療24例體會(huì)

2010-08-15 00:42:18陳貴林
中國實(shí)用醫(yī)藥 2010年22期
關(guān)鍵詞:周徑外科學(xué)破口

陳貴林

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重而少見的腹部損傷,約占腹腔內(nèi)臟器損傷的3% ~5%[1],常會(huì)合并毗鄰臟器的損傷,早期診斷困難。合理的術(shù)式選擇,對治療有較大的影響。筆者分析了1989~2005年收治的十二指腸損傷病例資料24例,體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例,男21例,女3例,年齡16~59歲,平均38.5歲。損傷原因:開放性損傷2例(均為刀刺傷),閉合性損傷19例(車禍傷9,擠壓傷5,車碾傷3,墜落傷2),手術(shù)損傷3例。

1.2 損傷部位及大小 球部損傷6例,降部損傷16例,水平部損傷1例,升部損傷1例,裂口小于1/4周徑13例,1/4~1/2周徑6大于1/2周徑5。復(fù)合傷與并發(fā)癥:11例單純十二指腸損傷。余13例均系復(fù)合傷,其中合并2~3部位損傷12例,合并4處損傷者1例,其中合并肝破裂6例,胰腺損傷4例,右腎挫傷及腹膜后巨大血腫2例,脾破裂2例,橫結(jié)腸破裂1例,小腸破裂1例,腹外臟器損傷3例(肺損傷1例,顱腦損傷1例,右股骨干骨折1例。主要臨床表現(xiàn):24例患者除3例術(shù)中損傷外,均有不同程度腹痛,會(huì)陰腰背部疼痛,嘔吐血性液體,明顯腹膜刺激伴休克。

1.3 治療方法 根據(jù)術(shù)中十二指腸損傷的程度和部位選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。對10例破口小,污染輕,行單純縫合修補(bǔ),大網(wǎng)膜縫合固定修補(bǔ)處,并同時(shí)將胃管插入十二指腸縫合處引流減壓,5例破口較大,縫合有張力行十二指腸空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。4例破口污染重,組織嚴(yán)重水腫,部分患者合并胰頭損傷,在修補(bǔ)后加行改良的憩室化手術(shù)(Cogbill術(shù))同時(shí)行膽總管T管引流,3例完全離斷(均位于十二指腸三、四段),行結(jié)腸后空腸十二指腸降段下部端端吻合術(shù)。2例破口大污染重,組織嚴(yán)重水腫,傷及十二指腸乳頭附近,行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)加Cogbill術(shù),效果良好。

2 治療結(jié)果

本組24例,術(shù)后發(fā)生十二指腸腸瘺4例,3例保守治療,2例好轉(zhuǎn),1例因合并嚴(yán)重多發(fā)傷死亡,另1例再手術(shù)好轉(zhuǎn)出院,余均痊愈。

3 討論

3.1 十二指腸損傷的診斷 由于十二指腸特殊的解剖位置和生理學(xué)特性,決定了其受傷的機(jī)會(huì)不多,但常合并其他臟器損傷,文獻(xiàn)報(bào)道為70% ~90%[2]從而增加了診斷的復(fù)雜性和困難性[3]。我們體會(huì)遇到以下情況有助于本病的早期診斷:右上腹嚴(yán)重?fù)p傷伴右腰部疼痛,疼痛向右側(cè)會(huì)陰部或右肩部放散;右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛,雖腹膜炎體征相對輕微而全身情況不斷惡化時(shí)應(yīng)高度懷疑十二指腸損傷;診斷性腹腔穿刺抽出膽汁性液體;腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體,右側(cè)腰大肌影模糊。同時(shí)術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸右側(cè)或十二指腸周圍有血腫,組織被膽汁染黃或有捻發(fā)感時(shí),應(yīng)切開血腫處后腹膜或在十二指腸的第二段外側(cè)做Kocher切口或切開橫結(jié)腸系膜根部的右側(cè)腹膜,仔細(xì)探查以免漏診[4],本組3例術(shù)中損傷及時(shí)發(fā)現(xiàn),余21例外傷均急診收住院,具有腹部外傷及傷后明顯腹痛史,3例X線檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌影模糊,有氣泡。4例出現(xiàn)腹膜炎體征并且腹穿陽性,經(jīng)剖腹探查證實(shí)單獨(dú)或合并十二指腸損傷。

3.2 十二指腸損傷的治療 十二指腸小裂傷,尤其是球部的銳器傷,僅行清創(chuàng)及單純十二指腸修補(bǔ)術(shù),大網(wǎng)膜固定覆蓋,同時(shí)術(shù)后充分有效地十二指腸引流極為重要。本組10例經(jīng)上述處理均痊愈出院。對全身情況差,十二指腸裂傷大、局部炎癥明顯,外傷時(shí)間長的患者,在十指腸修補(bǔ)同時(shí),應(yīng)附加其他引流減壓手術(shù),如胃造瘺、空腸造瘺,膽總管T管引流,可充分減壓十二指腸處進(jìn)愈合。周圍放置腹腔引流管充分引流非常重要。對于十二指腸裂傷局部污染嚴(yán)重(對破口污染重,組織水腫明顯,十二指腸多處損傷或合并胰頭損傷,可以修補(bǔ)后加行改良的憩室化手術(shù)曠置十二指腸。破口較大,縫合有張力可致十二指腸狹窄的,行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

十二指腸損傷的預(yù)后在很大程度上取決于手術(shù)治療的及時(shí)性,延遲手術(shù)不但加重休克和污染的程度,也使局部組織水腫,質(zhì)脆,增加了術(shù)后腸瘺,感染并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,早期診斷,及時(shí)合理的手術(shù)治療是關(guān)鍵。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005:428.

[2]徐少明.十二指腸損傷的外科處理要點(diǎn).急診醫(yī)學(xué),1998,7:291-292.

[3]皮執(zhí)民.消化外科學(xué).人民出版社,2002:406.

[4]夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1996:170-171.

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