王東明

髕骨粉碎性骨折為嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療難度較大，修復(fù)不良將嚴(yán)重影響伸膝功能，髕骨環(huán)內(nèi)固定手術(shù)操作簡便、復(fù)位及固定滿意、術(shù)后能早期功能鍛煉，2007年3月至2009年6月我們使用髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨骨折19例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例中男16例，女3例;年齡21～64歲，平均37.5歲;傷后至手術(shù)時(shí)間8h～5d。致傷原因交通事故傷6例，跪跌傷10例，擊打傷2例，其他1例，均為直接暴力所致單側(cè)新鮮粉碎性骨折，其中左側(cè)11例，右側(cè)8例;19例均為閉合性骨折，未合并膝部韌帶、血管及神經(jīng)損傷。術(shù)前均行X線正、側(cè)位攝片檢查明確診斷，按照Rockwood分型Ⅱ型12例，Ⅲ型7例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉下經(jīng)膝前縱形切口，清除骨折斷端嵌頓組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，微屈膝關(guān)節(jié)約15°，碎骨塊復(fù)位后用10號絲線環(huán)扎，選用規(guī)格36～40#髕骨環(huán)，波及關(guān)節(jié)面的骨塊要求解剖復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面平滑。將髕骨環(huán)置于髕骨前方，在各骨折塊部位分別置固定鉤一枚使骨折端聚合牢靠并加壓固定，拆除縫扎絲線，沖洗傷口，修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部，放置引流條，逐層縫合。術(shù)后均未予外固定，制定計(jì)劃，早期開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］①優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌肉萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難;②良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差;③可:有時(shí)疼痛，有肌肉萎縮，屈伸輕度受限，活動度＞90°;患者上下樓及下蹲不便，但平地行走無跛行。

2 結(jié)果

19例切口均甲級愈合，術(shù)后3～4周復(fù)查拍片均提示骨折線模糊，6～8周復(fù)查X線片顯示骨痂包繞髕骨環(huán)。骨折均解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，無術(shù)后并發(fā)癥及固定鉤拉直、斷裂現(xiàn)象發(fā)生。出院隨訪3個(gè)月至1年，平均7個(gè)月，膝關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)較好，療效評價(jià)優(yōu) 14例，良 4例，可 1例，優(yōu)良率94.7%。

3 討論

髕骨粉碎性骨折是嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，理想的治療為骨折復(fù)位好、內(nèi)固定可靠、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)能保持髕股關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，早期可進(jìn)行功能鍛煉［2］，手術(shù)應(yīng)盡可能保留髕骨并恢復(fù)其正常解剖關(guān)系，維持膝關(guān)節(jié)生理功能。內(nèi)固定手術(shù)以維持關(guān)節(jié)面平整，重建伸膝裝置，保證膝關(guān)節(jié)早期行康復(fù)鍛煉為目的，傳統(tǒng)方法如克氏針張力帶固定、絲線縫合、鋼絲內(nèi)固定法等易致關(guān)節(jié)面不平整或不能形成骨折愈合有效的應(yīng)壓力，產(chǎn)生的扭矩力可引起骨折塊移位，髕骨粉碎性骨折患者更易發(fā)生［3］，且術(shù)中髕韌帶損傷大，術(shù)后石膏固定限制關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，克氏針等內(nèi)固定物接觸痛及取出時(shí)關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連僵硬，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及功能障礙發(fā)生率較高;鎳鈦記憶合金聚髕器有一定局限性，形狀固定，操作復(fù)雜，對部分碎骨快無法隨機(jī)固定［4］，對較重的髕骨粉碎骨折不能達(dá)到牢固可靠之目的。

髕骨環(huán)有12個(gè)不同方向的固定鉤，可滿足對任意方向移位的粉碎骨塊的固定，且內(nèi)固定在髕骨表面操作，固定無須鉆孔，對粉碎骨塊無進(jìn)一步損傷，對髕骨的血供破壞極小;術(shù)中可根據(jù)骨折塊粉碎程度任意選擇固定鉤的數(shù)量、角度，采用對稱或單鉤向心加壓，使粉碎的骨塊向中心靠攏，避免了產(chǎn)生壓力不均衡，達(dá)到有效的復(fù)位和加壓固定，可最大限度避免骨塊摘除，達(dá)到完整保留髕骨，整復(fù)固定髕骨關(guān)節(jié)，盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能之目的，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，與Magnuson鋼絲、張力帶鋼絲、AO張力帶鋼絲、聚髕器等方法比較手術(shù)操作簡便、固定牢靠、并發(fā)癥少，且髕骨環(huán)生物相容性良好，可長期置留體內(nèi)而無損害，優(yōu)勢明顯。

術(shù)中注意將固定環(huán)置于髕骨中央，避免上下移動，在髕骨上極骨質(zhì)及軟組織較厚的部位固定鉤適當(dāng)塑形，以免造成軸向、持續(xù)加壓作用削弱，骨折塊前翻或近關(guān)節(jié)面小骨折塊后移，骨折端解剖復(fù)位失敗。髕骨環(huán)安裝完畢后適度活動膝關(guān)節(jié)，觀察骨折固定的穩(wěn)定程度及有否脫鉤現(xiàn)象，出現(xiàn)脫鉤者需重新安裝固定，對骨折塊不穩(wěn)者術(shù)后給予適當(dāng)外固定并注意功能鍛煉的強(qiáng)度。一般術(shù)后無需外固定，可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和下地活動。

術(shù)后有計(jì)劃地指導(dǎo)患者早期功能練習(xí)，術(shù)后第1天即可開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，72 h后進(jìn)行股四頭肌等長舒縮及趾、踝背伸直腿抬高練習(xí)，3周行自主膝關(guān)節(jié)0～20°屈伸功能練習(xí)，4周行膝關(guān)節(jié)0～90°屈伸功能練習(xí)，扶雙拐離床活動，5周行膝關(guān)節(jié)0～120°屈伸功能練習(xí)，6周棄拐練習(xí)下蹲活動。減少股四頭肌萎縮及膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連同時(shí)使骨折塊集聚、對合嚴(yán)密，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生，利于骨折愈合，關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)方法明顯減少，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。本組19例患者術(shù)后均未予外固定，患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)15例，良3例，可1例，優(yōu)良率94.7%，治療效果滿意。

髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)治療髕骨粉碎性骨折符合生物力學(xué)要求，操作簡單、固定可靠、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是目前治療髕骨粉碎性骨折較理想的方法，值得臨床推廣使用。

［1］倪衛(wèi)東，高仕長，梁安霖，等.鋼纜釘與張力帶鋼絲治療髕骨骨折的療效分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30(12):1203-1205.

［2］鄧忠虎，王培森，王玉祿，等.手法復(fù)位閉合穿針內(nèi)固定治療髕骨骨折36例.中國骨傷，2008，21(7):552-553.

［3］劉占國，鄭小玲.絲線環(huán)扎加記憶合金聚髕器治療髕骨粉碎性骨折.臨床骨科雜志，2008，11(3):287-288.

［4］尚麗嫚.髕骨環(huán)治療髕骨粉碎性骨折療效分析.中醫(yī)正骨，2009，21(9):33-34.