楊萬勇

冠脈介入治療已經(jīng)廣泛應用于診斷治療冠心病，大大減少急性心肌梗死和死亡的發(fā)生率，然而它是一種創(chuàng)傷性治療措施，不可避免地會發(fā)生各種類型的并發(fā)癥，甚至造成患者死亡。努力提高對各種并發(fā)癥的識別能力并予以積極防治，可以進一步提高冠狀動脈介入治療成功的機會。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2009年1月至2009年12月期間在我院住院并行冠狀動脈介入治療的48例患者。男29例，女19例，年齡39～72歲，平均59歲。其中急性心梗15例，陳舊性心梗7例，穩(wěn)定性心絞痛11例，不穩(wěn)定性心絞痛15例，合并高血壓19例，合并糖尿病5例。所有患者均有不同程度的胸悶、胸痛癥狀。單純行冠脈造影18例，行經(jīng)皮冠脈介入治療術(包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術與冠脈內(nèi)支架置入術)30例。

1.2 方法 對冠狀動脈造影術患者采用Jud Kins法。以至少1支冠狀動脈主要分支直徑狹窄≥50%為陽性。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術加支架置入術患者ACC-AHA提出的PTCA指南［1］，按Gruentzing法操作。先用與血管直徑比例為(0.9～1.1):1的球囊預擴張1～2次，壓力(405.3～1418.6)kPa，平均壓力(871.395±415.433)kPa，時間10～25 s，平均時間(17.2±6.3)s，至球囊上病變壓跡消失，撤離球囊。緩慢靜推硝酸甘油200μg后造影，了解殘余狹窄情況，以1～1.11比例選擇支架，以607.95～1013.25 kPa，10～25 s釋放支架，見狹窄段消失，前向TIMI血流達Ⅲ級為成功［2］。

2 結果

所有48例患者中，10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(20.83%)，其中2例發(fā)生拔管綜合征(4.17%)，2例穿刺部位單純血腫(4.17%)，2例假性動脈瘤(4.17%)，1例嚴重出血(2.08%)，1例球囊破裂(2.08%)，1例右冠脈口損傷(2.08%)，1例腎功能損害(2.08%)，1例患者需要外科處理，無一例患者死亡。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中男9例，女3例。年齡62～72歲，平均68歲。

3 討論

冠心病介入治療的并發(fā)癥包括因冠狀動脈(冠脈)損傷或穿刺血管損傷引起的血管并發(fā)癥和與血管損傷無關的全身并發(fā)癥，即非血管并發(fā)癥。本組資料顯示，行冠狀動脈介入治療后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.83%。其中拔管綜合征、穿刺部位單純血腫，假性動脈瘤的發(fā)生率較高，均占4.17%。冠心病介入診療過程中的過度迷走神經(jīng)反射是極危險的并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)和及時處理非常重要。臨床醫(yī)生應系統(tǒng)掌握血管，迷走性反射的臨床特征。外周血管并發(fā)癥的發(fā)生，與臨床危險因素如年齡、性別、體重、外周血管病變程度、高血壓等及抗凝強度和操作過程選擇穿刺部位、反復穿刺等有關。冠狀動脈介入診療外周血管并發(fā)癥中單純股動脈血腫很常見，均為導絲、鞘管或?qū)Ч軗p傷動脈壁所致，規(guī)范操作，切忌在遇有阻力時強行推送導絲或?qū)Ч?，一般可避免其發(fā)生。導管或?qū)Ыz損傷動脈內(nèi)膜或局部壓迫止血方法不當或壓迫時間過長可導致局部血栓形成:術后應密切觀察足背動脈搏動情況，一經(jīng)確定動脈血栓形成，應立即請血管外科進行手術取栓和修補，以免造成肢體缺血壞死。Judkins法穿刺股動脈引起動一靜脈瘺的機率很低，一旦發(fā)生往往需要外科手術矯正，但帶膜支架的應用可以考慮。介入治療術后因深靜脈血栓形成引起急性肺栓塞者已屢見報道，值得介入醫(yī)師高度警惕，力爭積極預防，及時發(fā)現(xiàn)，給予抗凝及溶栓治療。假性動脈瘤發(fā)生率為0.05% ～6.25%［3］。血管多普勒和動脈造影對兩者均有確診價值。形成原因:壓迫止血不當、IABP球囊導管回抽不充分時拔管使動脈創(chuàng)口擴大、術中術后過量使用抗凝藥物、術后過早活動、動脈壁粥樣硬化嚴重等。處理對策:一旦確診立即給予局部再次長時間壓迫，超聲引導下按壓修復更加有效;超聲引導下注射凝血酶封閉;覆膜支架封 閉瘤蒂;假性動脈瘤和動一靜脈瘺大多能愈合，少數(shù)不愈合者可外科手術行PSA切除和動脈修補術。本組有1例患者出現(xiàn)腎功能損害，對造影劑引起腎損害發(fā)生的易患因素，如高齡、腎移植、脫水，以及在24～48 h內(nèi)作多次造影劑注射檢查的，應選用非離子型造影劑，同時補充足夠的容量及使用利尿劑或甘露醇等。治療以擴容、利尿為主，可給多巴胺擴張腎血管增加腎血流。預防的關鍵是嚴格控制造影劑用量。冠狀動脈嚴重扭曲＞45°成角病變、彌漫長病變、嚴重鈣化病變、偏心狹窄病變、指引導管操作不當損傷冠脈口、球囊支架直徑過大、導絲誤入血管假腔等均可致嚴重冠脈撕裂或夾層。對小撕裂損傷，如形態(tài)穩(wěn)定，可不須特殊處理。對于大血管夾層或撕裂應采用支架封閉撕裂段或撕裂人口，盡快恢復血運，避免缺血惡化。本組1例患者出現(xiàn)球囊破裂，臨床醫(yī)生術中應嚴格遵守擴張壓力不超過球囊的破裂壓即可避免發(fā)生，術中應準確測定病變血管的大小，選擇合適的球囊及支架。

總之，冠狀動脈介入治療的并發(fā)癥的發(fā)生取決于多種因素，在進行心臟介入性檢查和治療時，隨時可能發(fā)生意外情況，此時術者的技術和經(jīng)驗起著至關重要的作用，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時找出原因，積極處理。

［1］沈衛(wèi)峰.實用介入性心臟病學.上海:上?？萍冀逃霭嫔?，1997:8-11.

［2］方穎，吳立榮，劉興德，等.冠狀動脈介入技術的應用及并發(fā)癥分析.貴陽醫(yī)學院學報，2002，27(3):242-243.

［3］韓雅玲，荊全民，王守力，等.冠心病介入治療2466例臨床應用-單中心13年資料.中國實用內(nèi)科雜志，2002，22(12):714-717.