石旺 陳博

既往認為肺栓塞屬少見病，但近年來的流行病學(xué)調(diào)查認為是多發(fā)病。在心血管疾病中，深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，居第3位;而肺栓塞的病死率占全部疾病死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死［1］。由于肺栓塞的臨床癥狀多樣化和不具備特異性，以及對其缺乏診斷意識和診斷技術(shù)條件限制等原因，目前肺栓塞的臨床漏診率和誤診率均較高。隨著影像技術(shù)的進展，肺栓塞的診斷水平明顯提高，超聲心動圖以其無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點發(fā)揮越來越大的作用，對急診尤為有價值。筆者通過對52例急性肺動脈栓塞確診病例的超聲心動圖影像進行回顧性分析，描述了一些對提示急性肺動脈栓塞存在有價值的征象。旨在探討超聲心動圖在急性肺血栓栓塞癥診斷中的作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象 52例患者，男35例，女17例，年齡20～73歲，平均46.7歲。所有患者經(jīng)放射性核素肺灌注顯像、或增強計算機斷層攝影術(shù)、或肺動脈造影確診。入選標準:①螺旋增強CT示各級肺動脈內(nèi)有阻塞和(或)不規(guī)則偏心性充盈缺損表現(xiàn)，提示肺動脈內(nèi)血栓;②肺動脈造影示肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷;③放射性核素肺灌注掃描示肺灌注缺損和(或)稀疏沿血管走向呈肺段分布，或呈楔形。滿足上述中任何1項結(jié)合臨床確診的肺血栓栓塞患者。排除標準:慢性血栓栓塞肺動脈高壓(或)慢性血栓栓塞肺動脈高壓的急性加重。

1.2 儀器與方法 超聲心動圖檢查儀器為美國惠普5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～4.0 MHz?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，取左室長軸、心尖四腔觀、大動脈短軸觀、心室短軸及劍下四腔觀等切面，仔細觀察右心房、右心室、主肺動脈及左右肺動脈分叉處、下腔靜脈等處有否血栓影像，測量右房、右室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈及分支的內(nèi)徑、室間隔及右室前壁的厚度和運動，測量左、右心室功能。用彩色多普勒觀測三尖瓣返流量、測量三尖瓣返流速度，估測肺動脈壓力，測量肺動脈及右室流出道頻譜的峰值血流速度、加速時間、減速時間、右室射血時間及右室射血前時間等。

2 結(jié)果

本組超聲心動圖表現(xiàn)正常者7例(13.46%)，異常者45例(86.55%)，超聲檢測出肺動脈內(nèi)血栓直接征象16例(30.77%)。這16例患者中，主肺動脈分叉處測及長條狀高度活動血栓并延伸至左右肺動脈內(nèi)2例;左、右肺動脈內(nèi)可見不活動的高回聲附壁血栓，彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示腔內(nèi)血流充盈缺損8例;左或右肺動脈內(nèi)由血栓回聲阻塞，表現(xiàn)為左或右肺動脈內(nèi)充滿高、中或低回聲，CDFI顯示近段血流信號暗淡，未測及明顯前向血流信號6例。

本組患者右室內(nèi)徑擴大41例(78.85%)，右室內(nèi)徑范圍2.5～3.8 cm;肺動脈增寬37例(71.15%)，肺動脈主干內(nèi)徑范圍2.6～3.4 cm;三尖瓣反流41例(78.85%);肺動脈收縮壓增高37例(71.15%)，壓力范圍35～88 mm Hg;心室短軸切面室間隔向左室側(cè)膨出致左室形態(tài)呈D型改變者27例(51.92%)，室間隔運動異常28例(53.85%)，右室壁運動減弱或運動不協(xié)調(diào)16例(30.77%)，右房擴大25例(48.08%)。30(57.69%)例患者存在不同程度的肺動脈瓣反流。在肺動脈栓塞面積較大的患者中，肺動脈瓣前向血流峰值流速正常或減低，頻譜加速時間縮短，峰值前移，部分患者可于收縮晚期血流再次加速，出現(xiàn)第二個較低的峰。肺動脈瓣前向血流速度積分減低。

3 討論

大量肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)的臨床診斷經(jīng)驗表明應(yīng)用超聲心動圖診斷PTE達47%～74%［2，3］。超聲心動圖的無創(chuàng)性和便于急診床旁使用的特點已常規(guī)用于懷疑或確診PTE的患者。

3.1 PTE的超聲心動圖特征 急性肺栓塞是由于肺動脈或其某一分支被栓子堵塞而引起的嚴重并發(fā)癥，常見的栓子是來自下肢靜脈和盆腔靜脈的血栓。當(dāng)肺動脈主要分支阻塞時，即可引起肺動脈的擴張，使右心系統(tǒng)急劇增大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生急性右心衰竭的病理表現(xiàn);同時，肺栓塞使血管堵塞和縮血管物質(zhì)的釋放，引起肺血管床的減少，使肺毛細血管血流阻力增加，形成肺動脈高壓?？梢姡毙苑嗡ㄈ麑π姆窝艿闹饕绊懯欠蝿用}高壓和右心功能減退的發(fā)生。因此，超聲心動圖診斷肺栓塞主要基于2個方面，直接檢出右心系統(tǒng)及肺動脈內(nèi)血栓和評價右心解剖和血流動力學(xué)改變［4，5］。PTE的典型超聲心動圖主要征象包括:①右心房、右心室增大，尤以心室增大顯著。有相當(dāng)比例患者顯示左心室減小，即右心室/左心室的比值增大。該比值越大，提示肺血管床減少的面積越大。本組52例患者右室內(nèi)徑擴大41例(78.85%)，右房擴大25例(48.08%)。②三尖瓣反流。有資料報道，超聲探測RV/LV＞0.5，三尖瓣返流峰率＞2.5 m/s是診斷PTE的重要依據(jù)［6］。本組52例患者三尖瓣反流41例(78.85%)。③室間隔運動異常。本組52例患者室間隔運動異常28例(53.85%)。④肺動脈高壓。本組52例患者肺動脈收縮壓增高37例(71.15%)。⑤直接檢出右心系統(tǒng)及肺動脈內(nèi)血栓。本組52例患者超聲檢測出肺動脈內(nèi)血栓直接征象16例(30.77%)。

3.2 超聲心動圖對鑒別診斷的重要作用 當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸困難、胸痛、心源性休克、暈厥或其他需與PTE作鑒別診斷的癥狀時，超聲心動圖有助于確診必須與PTE作鑒別的急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層和心包填塞等［7］，因為在確診后準確的治療對這些疾病十分重要。超聲檢查顯示肺動脈高壓，以及導(dǎo)致右心增大，三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔向左側(cè)移位等特征性改變，可以與心肌梗死的局部室壁節(jié)段性運動異常、局部室壁回聲減低等表現(xiàn)相鑒別。特別是床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)有右室負荷過重等肺栓塞特征性改變，而無急性心肌梗死的左室壁節(jié)段性運動異常時，可支持甚至確定診斷，降低誤診率，及早為臨床選擇治療方案提供幫助。

3.3 急性和慢性PTE的超聲心動圖鑒別診斷 右室局部收縮期室壁運動異常對急性PTE的診斷具有特異性，這種室壁運動異常的特點是室壁運動減低不累及右室心尖部，在右室運動異常的游離壁與心尖部之間存在交界區(qū)。本組52例患者右室壁運動減弱或運動不協(xié)調(diào)16例(30.77%)。慢性廣泛PTE的超聲心動圖特征為右室游離壁增厚(厚度＞5 mm)，右室增大伴室間隔運動正常。

3.4 超聲心動圖的局限性 本組超聲表現(xiàn)大致正常者7例，而核素肺灌注╱通氣掃描或者螺旋增強CT均提示為肺段或亞段的栓塞。這可能是肺段或亞段肺栓塞范圍較小，被阻塞的肺血管截面積＜15% ～20%［8］，所以不發(fā)生肺動脈高壓，患者的超聲心動圖表現(xiàn)可大致正常，因此對于超聲檢查正常者也不能排除PTE的可能。

綜上所述，超聲心動圖在診斷肺動脈栓塞中具有重要的臨床意義，超聲心動圖在診斷肺動脈栓塞中的作用主要在于檢出右心系統(tǒng)及肺動脈內(nèi)血栓直接征象，以及對右心系統(tǒng)的解剖和血流動力學(xué)改變等間接征象進行檢測分析以推斷出肺動脈栓塞的診斷，并有助于同急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、心包填塞、室間隔穿孔等心血管急癥相鑒別。

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