王 波 黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)乘風(fēng)醫(yī)院（163411）

無痛分娩麻醉分析

王 波 黑龍江省大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)乘風(fēng)醫(yī)院（163411）

無痛分娩；麻醉；婦產(chǎn)科

1 局麻藥相關(guān)藥理學(xué)

1.1 利多卡因 利多卡因?yàn)轷０奉愔行Ь致樗?，具有起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。硬膜外常用1%～2%溶液，起效時(shí)間為5min，作用時(shí)效達(dá)90～120min。成人一次最大用量為400mg，但用于鎮(zhèn)痛質(zhì)量分?jǐn)?shù)和劑量都可相應(yīng)減低，治療劑量的利多卡因?qū)ψ訉m血流量無顯著影響。

1.2 布比卡因 布比卡因?yàn)轷０奉愰L效局麻藥，其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間比利多卡因長2～3倍。腰部硬膜外常用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.5%～0.75%溶液，起效時(shí)間為16～8min，時(shí)效可達(dá)400min，成人安全劑量150mg，極量為225mg。布比卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯比對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)更有效。胎血/母血的質(zhì)量分?jǐn)?shù)比率為0.30～0.44，故對產(chǎn)婦應(yīng)用較為安全，對新生兒無明顯抑制。

1.3 羅哌卡因 羅哌卡因是新型的長效酰胺類局麻藥，是純左旋式1-丙基-2，6-二鹽酸異構(gòu)體，較右旋式異構(gòu)體毒性低，作用時(shí)間長。羅哌卡因具有高度的感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特性。對心臟的毒性低，對子宮、胎盤血流無明顯影響，研究表明應(yīng)用2.5mg/ml羅哌卡因8～12ml/h硬膜外連續(xù)給藥，產(chǎn)婦產(chǎn)后24h嬰兒神經(jīng)行為評分（NACS）顯示新生兒對羅哌卡因耐受良好，產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕，自然分娩率高，器械助產(chǎn)率明顯降低，因此更適用于分娩鎮(zhèn)痛。

2 無痛分娩鎮(zhèn)痛

2.1 分娩鎮(zhèn)痛的必要性 因分娩疼痛（特別是潛伏期）可促進(jìn)機(jī)體釋放大量兒茶酚胺，并抑制有效的節(jié)律性、對稱性和極性子宮收縮，對分娩若不采取任何鎮(zhèn)痛措施，可使部分產(chǎn)婦產(chǎn)程延長。

2.2 分娩早期即采取止痛措施（EB） 可收到下列兩方面預(yù)期效應(yīng) ①第一產(chǎn)程中如果麻醉阻滯平面控制在T10以下，維持有效的血液循環(huán)，不存在胎位、胎先露等異常因素，就可達(dá)到潛伏期明顯加速，活躍期子宮收縮和產(chǎn)程不受明顯影響的目的。原因是阻滯子宮下段、宮頸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（S2～4）及盆底、陰道的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（L1～S4），降低了軟產(chǎn)道阻力，有利于胎頭下降及宮頸口擴(kuò)張。而宮體的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（T10以上）未被阻滯，故不影響子宮收縮，保證了正常的子宮收縮力。②第二產(chǎn)程中，降低硬膜外阻滯局麻藥濃度，保留腹壁、盆底肌肉張力及其收縮力，把局麻藥濃度降到最低（0.0625%布比卡因）或停用30min，就可防止麻醉引起的第二產(chǎn)程延長。

2.3 鎮(zhèn)痛分娩中以硬膜外阻滯的效果理想 在無痛的同時(shí)，產(chǎn)生某些有益的生理效應(yīng) ①母體兒茶酚胺釋放減少，子宮血流和收縮活躍性可獲得顯著改善。②鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，產(chǎn)痛解除，改善了子宮收縮頻率，產(chǎn)婦保持清醒狀態(tài)，可穩(wěn)定產(chǎn)婦的生理內(nèi)環(huán)境，減輕了煩躁，消除焦慮，消除產(chǎn)婦“過度通氣”和“通氣不足”的不良循環(huán)，維持了正常肺通氣量，降低了氧耗，減少了酸中毒，對產(chǎn)婦和胎兒是有利的。③可根據(jù)分娩進(jìn)展的需要，靈活提供剖宮產(chǎn)的麻醉。

2.4 對胎盤和胎兒血流的影響 有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用硬膜外無痛分娩時(shí)，如果不發(fā)生低血壓，重視母體的體位和有效循環(huán)血量的條件下，胎盤和絨毛間的血量不僅不會受到影響，相反可顯著增加。對照組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高，可能是產(chǎn)痛引起母血中兒茶酚胺的增加，導(dǎo)致胎盤血流量減少使胎兒處于低氧狀態(tài)。

2.5 硬膜外腔并用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和局麻藥 兩類藥的機(jī)制不同，取兩者優(yōu)點(diǎn)加以并用，證實(shí)適應(yīng)分娩各期，運(yùn)動(dòng)影響最輕，其效果不是兩者簡單的相加，而是協(xié)同增強(qiáng)。

2.6 鎮(zhèn)痛分娩的安全性 從麻醉開始到分娩結(jié)束，不但有產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對產(chǎn)程進(jìn)行觀察，還有麻醉醫(yī)生對產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行監(jiān)測，加強(qiáng)了分娩期母體和新生兒的保健，提高了安全性。

2.7 麻醉注意 ①麻醉藥物不能錯(cuò)用，給藥劑量要正確。②麻醉經(jīng)驗(yàn)要充足，技術(shù)要熟練。③急救藥械要充足，不能失靈。④麻醉前開放通暢的靜脈通路。⑤麻醉前后30min不要行人工破膜，以防羊水栓塞等意外的發(fā)生。⑥麻醉觀察要細(xì)，管理要妥當(dāng)。

3 分析

硬膜外麻醉用于無痛分娩效果確切，免除了劇烈的分娩痛，有利于產(chǎn)婦與助產(chǎn)人員在分娩中配合，減少了操作難度。值得推廣，但必須掌握其適應(yīng)證。必須在宮口開至3～5 cm宮縮活躍期進(jìn)行，效果最好。麻醉技術(shù)必須熟練，必須在確認(rèn)無腰麻征象時(shí)才可給藥。無痛分娩應(yīng)先給負(fù)荷量局麻藥，以便在短時(shí)間內(nèi)起到轉(zhuǎn)痛作用，然后接PCEA鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，經(jīng)研究羅比卡因濃度不宜超過0.1%，芬太尼濃度不大于1 μg/ml泵速以5 ml/h較佳，使用過程中，必須嚴(yán)密觀察藥物速度及鎮(zhèn)痛效果，以便隨時(shí)調(diào)整劑量。鎮(zhèn)痛期間必須全面監(jiān)護(hù)胎兒情況及孕婦情況。因硬膜外麻醉在不同程度上影響宮縮，術(shù)中均應(yīng)滴注縮宮素，依宮縮情況決定縮宮素的進(jìn)量。產(chǎn)婦宮口開全時(shí)，必須停用麻醉藥，防止產(chǎn)婦的助產(chǎn)肌群被抑制，在分娩過程不能配合助產(chǎn)人員用力，以至影響分娩。

[1] 袁建國,王青華,陳步輝.PCEA用于輕重度妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16:570.

[2] 邱宏峰.硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床體會[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2003,8:468.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.143

1672-2779（2010）-10-0165-01硬膜外麻醉用于無痛分娩效果確切，免除了劇烈的分娩痛，有利于產(chǎn)婦與助產(chǎn)人員在分娩中配合，減少了操作難度。值得推廣，但必須掌握其適應(yīng)證。必須在宮口開至3 ～5 cm宮縮活躍期進(jìn)行，效果最好。麻醉技術(shù)必須熟練，必須在確認(rèn)無腰麻征象時(shí)才可給藥。

2010-03-19）