孫愛英 湖南邵陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校（422000）

中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)談

孫愛英 湖南邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（422000）

本文從發(fā)病機(jī)理、臨床體會及病案分析三方面對中醫(yī)藥治療糖尿病腎病進(jìn)行多方面解析。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用康樂三號方治療氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻型糖尿病腎病，能有效地控制病情進(jìn)程，具有較好的臨床治療效果。這充分說明了中醫(yī)藥治療糖尿病腎病具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

糖尿病腎??；中醫(yī)藥療法；驗(yàn)方；醫(yī)案；醫(yī)話

糖尿病腎?。―N）是糖尿病（DM）日久致腎小球彌漫性硬化的特異性損害，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能進(jìn)行性損害等癥狀。臨床上早期DN很難被發(fā)現(xiàn)和重視，一旦出現(xiàn)腎臟損害，出現(xiàn)明顯持續(xù)蛋白尿以后，則病情基本不可逆轉(zhuǎn)，常進(jìn)一步發(fā)展為終末期腎功能衰竭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國，DN是終末期腎功能衰竭的首位原因，在歐洲則處于第2位。而在我國，住院DM患者DN的發(fā)生率達(dá)33.6%。DN是DM最嚴(yán)重的三大微血管并發(fā)癥之一，也是DM的主要死亡原因之一。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DN的治療采用預(yù)防為主，防治結(jié)合的方法。臨床多采用降糖藥物與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）配合治療，但AECI等一些有效藥物所帶來的副作用是不容忽視的重要問題[1]。近年來，運(yùn)用中醫(yī)藥治療DN所取得的進(jìn)展，為其防治拓寬了思路與手段。因此，如何運(yùn)用中醫(yī)藥有效的防治DN己成為國內(nèi)外學(xué)者當(dāng)前關(guān)注的重要課題。茲將筆者的一些臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制

消渴之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“消中”等病名之稱。中醫(yī)本無“糖尿病”病名，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬為“消渴”之范疇。而DN則屬于“消渴”之“腎消”、“下消”的范疇。《證治準(zhǔn)繩·消癉》對三消的臨床分類作了規(guī)范，“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消”。而關(guān)于DN的臨床癥狀則以小便頻多、甚則渾如膏脂、水腫和腎功能衰竭等為主?！鹅`樞?五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄端貑?奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！盌M的主要病理改變?yōu)殛幪撛餆幔I陰虧耗而導(dǎo)致肺燥、腎虛?！妒?jì)總錄》提出：“消渴病日久，腎氣受損。腎主水，腎氣虛衰，氣化失節(jié)，開闔不利，水濕聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！弊鎳t(yī)學(xué)在DN病因病機(jī)的研究上，近代醫(yī)家觀點(diǎn)頗多。主要有：①氣陰兩虛為本，瘀血內(nèi)阻為標(biāo)；②陰虛血瘀；③氣陰兩虛；④肺胃陰虛和肺脾氣虛；⑤腎虛挾血瘀；⑥腎虛不能氣化攝納封藏為本，瘀血、痰濁阻絡(luò)，水濕泛濫，精微下注為標(biāo)等?？偠灾?，大多醫(yī)家認(rèn)為DN是由DM遷延日久，腎元虧虛而成。

清·陳士鐸《石室秘錄》記載：“消渴之證，雖分上中下，而腎虛以致渴則無不同，故治消渴之法，以治腎為主。”筆者認(rèn)為DN的病位在腎，涉及肝、脾(胃)等臟，尤以腎、脾兩臟為主。其主要病機(jī)是氣陰兩虛，脾腎虧損，腎絡(luò)瘀阻。DN多因消渴病遷延日久或治不得法，加之先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)及情志勞欲等多種病因而致脾腎虛損，運(yùn)化失司，水濕潴留，精微下泄所致。腎乃先天之本，封藏精氣而內(nèi)寓真陰真陽，為全身陽氣、陰液之根本。脾為后天之本，運(yùn)化水濕。腎氣虧虛，固攝無權(quán)，則致精微下流，或腎絡(luò)瘀阻，蛋白精微不循常道外溢而產(chǎn)生蛋白尿。DN日久，陰損氣耗，陰陽兩虛，陽氣虛則運(yùn)血無力，陰血虛則血行滯澀，加之久病入絡(luò)，致瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)閉塞，從而腎失固澀，脾失升清，則精微下泄，蛋白流失，而出現(xiàn)蛋白尿。腎病則腎失封藏，不能化氣行水；日久損及于脾，導(dǎo)致脾失轉(zhuǎn)輸，不能運(yùn)化水液，則水濕內(nèi)停，而產(chǎn)生水腫。正如《諸病源候論》所云：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛，則水妄行，盈溢肌膚而令身體腫滿。”總而言之，DN病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。氣陰兩虛為本，瘀血為標(biāo)。瘀血為貫穿消渴病始終的重要病機(jī)，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。標(biāo)本互為因果，相互夾雜，導(dǎo)致病情進(jìn)行性發(fā)展?？偟膩碚f，病位主要在腎，氣陰兩虛，瘀血阻滯為發(fā)病的主要根源。

2 臨床體會

筆者根據(jù)氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)的病理演變特點(diǎn)，把DN辨證為氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻證型。對于這一證型臨床可出現(xiàn)倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗盜汗，面白唇紫，肢體麻痛，胸痹心痛，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲，手足紫暗，中風(fēng)偏癱；舌下青筋顯露或舌有瘀斑，舌淡紅、少苔或花剝，苔薄，脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)無力，或脈澀等癥狀[2]。在治療上采用扶正祛邪，標(biāo)本兼顧的治療原則，以益氣滋陰、活血祛瘀為主要的治療方法，可配合清熱解毒、利水消腫等治法。因此，筆者自擬康樂三號方對DN進(jìn)行中醫(yī)藥治療。藥方組成：黃芪、人參、生地黃、熟地黃、白術(shù)、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、益母草、五味子、生山楂、杜仲、枸杞子、地龍、知母、玉米須、仙靈脾。方中黃芪補(bǔ)氣固表、利水消腫，此外尚有“逐五臟間惡血”、“通調(diào)血脈、流行經(jīng)絡(luò)”等功效。人參大補(bǔ)元?dú)猓藚?、黃芪同為補(bǔ)氣要藥，為除燥熱肌熱之圣藥。二者相伍補(bǔ)氣扶贏，甘溫除熱。熟地、枸杞滋陰養(yǎng)血。當(dāng)歸補(bǔ)血活血。赤芍清熱涼血活血。白術(shù)補(bǔ)脾益氣，燥濕利水。益母草活血祛瘀，利水消腫。玉米須利尿消腫。川芎、山楂、地龍活血祛瘀。生地黃、知母清熱滋陰。五味子固腎澀精。杜仲、仙靈脾補(bǔ)腎，“精足則氣充”。全方配伍，共奏益氣補(bǔ)腎，清熱滋陰，活血祛瘀，利尿消腫之效，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，DN的主要病理改變?yōu)槟I小球幕底膜增厚和以腎小球系膜區(qū)為主的細(xì)胞外基質(zhì)增加，導(dǎo)致彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，出現(xiàn)蛋白尿，腎功能進(jìn)行性減退，繼而慢性腎功能衰竭等[3]。DN的產(chǎn)生與腎小球內(nèi)微血管病變、血液黏度增加、血小板功能異常、微循環(huán)障礙等多種因素有關(guān)[4]。高糖，高脂血，造成腎動(dòng)脈，腎小動(dòng)脈的粥樣硬化，從而加速腎內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的改變，促使糖尿病腎病加重?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪能夠擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、降低血漿滲透壓和血液黏度、調(diào)節(jié)脂代謝的作用，在一定程度上改善腎臟的高內(nèi)壓及高濾過，從而降低蛋白的排泄，有效的延緩或終止DN的發(fā)展到終末期腎病。還能促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素的作用。益母草、川芎、赤芍藥、山楂、地龍均能改善DM的糖、脂代謝紊亂導(dǎo)致微循環(huán)障礙的情況。人參、白術(shù)、知母、五味子均可促進(jìn)糖的代謝，以保護(hù)腎臟，減輕腎病理損害程度，改善腎功能。仙靈脾可改善脂質(zhì)代謝。生地能明顯改善血瘀證。當(dāng)歸、杜仲、枸杞子、玉米須、熟地黃均能調(diào)節(jié)血脂，降血糖，增強(qiáng)機(jī)體免疫，對腎單純?nèi)毖俟嘧p傷具有保護(hù)作用。所以，各藥配合可以有效地降低血糖、血脂，改變血液流變學(xué)，降低尿蛋白排泄，保護(hù)腎臟，延緩DN發(fā)展到終末期腎病。

3 病案分析

肖某，女，56歲，工人。2009年7月19日就診，Ⅱ型糖尿病病史9年，血糖控制不理想，空腹血糖波動(dòng)在7～25mmol/L之間。近2年來反復(fù)出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），就診時(shí)癥見：神疲乏力，少氣懶言，面白唇紫，口干喜飲，心煩失眠，頭暈耳鳴，四肢末端輕微麻木，形體消瘦、惡心納呆，夜尿頻數(shù)，泡沫多，大便正常。舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弱。測血壓132/95mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖9.8mmol/L，尿蛋白排泄率113μg/min，血肌酐154μmol/L，血尿素氮7.9mmol/L，總膽固醇12.26mmol/L，三酰甘油5.7mmol/L。西醫(yī)診斷為DN；中醫(yī)診斷：消渴?。I消）；證屬氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻型。治療方案：①基礎(chǔ)治療：飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、健康教育、藥物療法（給予皮下注射諾和靈30R，早12U，晚8U，根據(jù)患者病情變化來調(diào)整劑量。其他相應(yīng)癥狀對癥支持治療。）②中醫(yī)藥治療：康樂三號方加減益氣滋陰、活血祛瘀。處方：黃芪30g，人參15g，生地黃15g，熟地黃15g，白術(shù)12g，當(dāng)歸20g，赤芍藥15g，川芎10g，益母草30g，五味子15g，生山楂20g，杜仲15g，枸杞子20g，地龍10g，知母10g，玉米須30g，仙靈脾10g。一日1劑，每劑水煎2次，煎取藥液120ml，分早晚2次溫服。服藥期間忌食豆制品、海味及酸辣之品。服藥兩周后，神疲乏力、口干納呆、心煩失眠等臨床癥狀逐漸減輕，血壓、血糖等檢測指標(biāo)逐漸下降。繼續(xù)服用兩周后，精神好轉(zhuǎn)，小便頻數(shù)癥狀緩解，無泡沫，面白唇紫、頭暈耳鳴等臨床癥狀明顯改善，舌淡紅，苔薄白，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖5.4mmol/L，尿蛋白排泄率36μg/min，血肌酐107μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，總膽固醇4.9mmol/L，三酰甘油1.5mmol/L。通過臨床驗(yàn)證，康樂三號方配合基礎(chǔ)治療能有效改善DN患者病情，取得了很好的臨床治療效果。

4 小結(jié)

DN是一種慢性綜合性疾病，病因病機(jī)復(fù)雜，病情較重，預(yù)后多欠佳。因此，筆者根據(jù)氣陰兩虛，瘀血阻滯的發(fā)病機(jī)理，自創(chuàng)康樂三號方益氣滋陰、活血祛瘀對本病進(jìn)行中醫(yī)藥治療。本方可提高DN的臨床療效，改善DN的臨床表現(xiàn)。通過降低血糖、調(diào)節(jié)血脂代謝、降低尿蛋白排泄率、改善腎臟血流動(dòng)力以及增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，來起到保護(hù)腎臟功能，延緩DN進(jìn)程的作用。在臨床用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，因人而異，未病先防，已病防變。《儒門事親》云：“不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣?！币虼?，患者平時(shí)要注意調(diào)攝養(yǎng)生，積極防治，以達(dá)治病求本之目的。中醫(yī)藥治療DN雖取得了較好的療效，但也存在諸多不足之處。我們要不斷地總結(jié)和研究，改進(jìn)劣勢，發(fā)揮優(yōu)勢，更好地去防止DN的發(fā)生、發(fā)展及演變。

[1] 王竹,王娟,吳喜利,等.糖尿病腎病驗(yàn)方用藥規(guī)律分析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,30(1):14-16.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)[J].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(7):7-8.

[3] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2195-2199.

[4] 李娟,潘潔玲.復(fù)方血栓通膠囊合金水寶膠囊治療早期糖尿病腎病臨床研究[J].新中醫(yī),2008,40(6):19-20.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.065

1672-2779（2010）-10-0074-02

2010-03-18）