珠海門診統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)全覆蓋

2009年6月，《珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》出臺(tái)。該辦法的亮點(diǎn)在于將參加了職工醫(yī)保、外來工大病醫(yī)保、未成年人醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人員全部納入門診統(tǒng)籌范圍，有效解決了外來工、未成年人、城鎮(zhèn)困難家庭等弱勢(shì)群體對(duì)門診保障的需求，實(shí)現(xiàn)了不同制度、不同人群間的統(tǒng)籌共濟(jì)、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一待遇水平。

珠海市門診統(tǒng)籌采取“結(jié)余基金+個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)貼”的籌資模式?；鸹I集是按社保年度定額籌集，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。其中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金安排50元，個(gè)人賬戶基金安排50元，領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員從失業(yè)保險(xiǎn)基金中安排50元；外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金安排100元；未成年人醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金安排50元，財(cái)政補(bǔ)貼25元，個(gè)人繳納25元。

費(fèi)用結(jié)算采用人頭付費(fèi)方式，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的屬于門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”的原則，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“按月結(jié)算，年度清算”。

參保人在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付屬于個(gè)人自付、自費(fèi)的部分。參保人在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診(含市內(nèi)急診)的，門診統(tǒng)籌基金支付30%，個(gè)人自付70%。

截至去年10月，珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付619萬元，次均醫(yī)療費(fèi)用為47元。參保人就醫(yī)方便，醫(yī)療價(jià)格適宜，個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，受到群眾特別是弱勢(shì)群體的普遍好評(píng)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的行為開始轉(zhuǎn)變，減少了過度醫(yī)療行為，動(dòng)輒開大處方、輸液等行為明顯減少。