仇雨臨 翟紹果

（中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院 北京 100872）

目前，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等制度構(gòu)成的中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系已初步形成。截至2009年末，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的人數(shù)達到40061萬人，其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)為21961萬人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)為18100萬人；2716個縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率為94%，達到8.33億人[1]。至此，我國基本醫(yī)療保險制度已覆蓋12.3億人口，正在走向全民醫(yī)保。

公平、有效的醫(yī)療保健需要匹配合適的籌資方法，安排合理的籌資體系和設(shè)計完善的支付系統(tǒng)[2]。因此，全民醫(yī)保需要建立合理穩(wěn)定的籌資機制和完善有效的償付機制，以實現(xiàn)籌資公平、受益均等和健康平等的目標?；I資機制是邁向全民醫(yī)保進程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全民醫(yī)保籌資機制的內(nèi)在要求是合作信任、公平分擔(dān)和穩(wěn)定持續(xù)。目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資來源非持續(xù)、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動態(tài)增長等籌資風(fēng)險，需要建立“多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態(tài)增長”的籌資機制，為全民醫(yī)保的實施提供穩(wěn)定持續(xù)的資金保障，促進“人人享有基本醫(yī)療保障”目標的實現(xiàn)。

一、全民醫(yī)?；I資機制的內(nèi)在要求

醫(yī)療保障的根本目標是在保障“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健，維持、改善和增進國民健康。社會成員在健康風(fēng)險沖擊下，受經(jīng)濟收入和社會狀況的制約，面臨健康風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和分擔(dān)，此時需要社會群體的理性合作以共同分擔(dān)和防范健康風(fēng)險，形成健康保障的全民合作關(guān)系。但健康人群與非健康人群的逆向選擇和道德風(fēng)險，會損害全民醫(yī)保體系的合作信任機制，不利于培育穩(wěn)定持續(xù)的籌資機制。這就要求理性權(quán)衡強制性與自愿性的參保規(guī)定，通過財政補貼的激勵性誘導(dǎo)和報銷待遇的補償作用，維持穩(wěn)定的參保人群，培育全民醫(yī)保的合作信任機制。

作為健康風(fēng)險分擔(dān)的全民醫(yī)保機制，通過社會成員的籌資集聚，發(fā)揮著較強的健康風(fēng)險處置能力。但是在收入分配差距的影響下，不同個體的籌資能力差異明顯，需要政府和社會的積極介入，保證個體、社會和政府的持續(xù)籌資供款能力。另一方面，個體基于健康的需求，派生出對醫(yī)療資源的需求，在處置疾病等健康風(fēng)險時需要依靠醫(yī)療服務(wù)的有效供給。全民醫(yī)保通過責(zé)任共擔(dān)的籌資機制，實現(xiàn)對個體收入水平的平滑效應(yīng)和群體分配差距的轉(zhuǎn)移效應(yīng)；通過整合優(yōu)化的償付機制，實現(xiàn)人群之間醫(yī)療保健資源的合理配置，提升人群的健康資本水平。其中，籌資機制的公平合理和責(zé)任分擔(dān)，是促進全民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展和健康公平的保障。

在合作信任、公平分擔(dān)基礎(chǔ)上，全民醫(yī)保還需要穩(wěn)定持續(xù)的籌資機制。短期內(nèi)，需維持籌資和受益的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，保持合理的待遇差距，保證籌資的持續(xù)動機；長期看，要逐步拉近籌資差距和報銷比例，在全社會建立公平合理的人群健康責(zé)任分擔(dān)機制，實現(xiàn)全民健康受益。

二、目前城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資機制存在的問題

全民醫(yī)?；I資機制的內(nèi)在要求是合作信任、公平分擔(dān)和穩(wěn)定持續(xù)，而目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資來源非持續(xù)、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資方式較單一、籌資水平缺乏動態(tài)增長等風(fēng)險。

（一）籌資來源：參保群體供款能力存在差異。2009年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為17175元，農(nóng)村居民人均純收入為5153元，城鄉(xiāng)人均收入差距已達3.33倍[1]。城鄉(xiāng)人均收入差距的客觀存在，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的籌資能力面臨著風(fēng)險。城鎮(zhèn)職工由于穩(wěn)定的工資收入，具有持續(xù)的供款能力；城鎮(zhèn)居民由于收入的不穩(wěn)定性或者沒有收入來源，供款能力較弱；農(nóng)民由于農(nóng)業(yè)收入水平偏低和天災(zāi)人禍的影響，供款能力更是差強人意。因此，居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的籌資來源面臨著非持續(xù)性風(fēng)險。

（二）籌資結(jié)構(gòu)：政府、社會和個人責(zé)任分擔(dān)不合理。考察我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成，政府和社會衛(wèi)生支出的比重較低，個人衛(wèi)生支出比重較高。政府衛(wèi)生支出比例由1978年的32.2%減少到2008年的24.7%；社會衛(wèi)生支出比例由1978年的47.4%減少到2008年的34.9%；個人衛(wèi)生支出比例由1978年的20.4%增加到2008年的40.4%[3]。衛(wèi)生總費用構(gòu)成中各方負擔(dān)比例的增減，表明政府、社會和個人間的責(zé)任分擔(dān)極不均衡，30年來政府和社會的負擔(dān)比例降低了，而個人的衛(wèi)生費用負擔(dān)比例卻上升了，目前個人承擔(dān)衛(wèi)生總費用的平均比例已超過40%。在居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資結(jié)構(gòu)中，政府對于參保人群的籌資補貼以及對于醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的財政投入，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度公平的原則和政府財政責(zé)任承擔(dān)的原則，對于城鄉(xiāng)居民的參保行為提供了制度激勵。

（三）籌資方式：強制或自愿參保形式單一，缺乏彈性。職工醫(yī)保的強制性籌資方式保障了制度的持續(xù)籌資能力，居民醫(yī)保和新農(nóng)合的自愿參保方式隱藏著一定的籌資風(fēng)險。雖然在社會強大的組織動員體制下短期能夠?qū)崿F(xiàn)制度全覆蓋的目標，但長期來看卻具有極大的非持續(xù)性風(fēng)險，不利于全民醫(yī)保的穩(wěn)健發(fā)展。因此，需要理性權(quán)衡強制性與自愿性的參保規(guī)定，合理設(shè)計彈性化的籌資方式，通過財政補貼的參保激勵誘導(dǎo)和報銷待遇的補償激勵作用，維持穩(wěn)定的參保人群，推進全民醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展。

（四）籌資水平：缺乏與醫(yī)療服務(wù)費用協(xié)調(diào)的動態(tài)機制。隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的變化和醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)療費用在持續(xù)攀升，給醫(yī)療保障制度帶來了巨大的財務(wù)風(fēng)險。因此，需要考慮建立與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的籌資增長機制[4],明確一定時期內(nèi)政府基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資在GDP的增量、財政支出增量中所占比重?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資增長機制應(yīng)以政府財政投入為主導(dǎo)。實證分析已經(jīng)表明[5]，政府財政支出在東部地區(qū)已經(jīng)起到了降低農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)的功效。通過籌資增長機制，來應(yīng)對全民醫(yī)保制度的財務(wù)風(fēng)險。

三、全民醫(yī)?；I資機制的發(fā)展策略

針對目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度籌資機制存在的上述問題需要建立“多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態(tài)增長”的籌資機制。具體的發(fā)展策略如下：

（一）確立多方籌資的原則，合理分攤健康責(zé)任。全民醫(yī)保下社會成員共同分擔(dān)健康責(zé)任，均衡支付醫(yī)療費用。由于在健康影響因素中，遺傳特征占15%，環(huán)境占17%，與醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)相關(guān)的占8%，個人行為和生活方式占60%。因此，個人應(yīng)對自己的健康承擔(dān)主要責(zé)任。但由于社會經(jīng)濟狀況的影響，導(dǎo)致個體之間、群體之間的醫(yī)療服務(wù)利用狀況存在較大差距，因而健康狀況也出現(xiàn)較大差異。這就需要政府積極介入，加大財政投入，推動全民醫(yī)保；通過提供福利和救助措施降低貧困人群和弱勢群體自付費用的比例，確保該群體基本衛(wèi)生保健的可及性和享有健康保障，促進健康的公平性；強化個人健康促進和健康投資責(zé)任；重視社會互動參與，構(gòu)建社會健康管理參與機制；引導(dǎo)不同層次醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在預(yù)防、治療、康復(fù)等健康鏈條中的協(xié)同合作，致力于健康保障的共同目標。

（二）加大財政補貼，建立財政投入穩(wěn)定增長機制。根據(jù)健康責(zé)任分擔(dān)的原理和健康公平的理念，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)保籌資來源于政府和個人。目前政府采取均一水平的定額補償辦法，且缺乏穩(wěn)定的增長機制，不利于居民和農(nóng)民醫(yī)保制度的穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展，因此理順財政補償機制和建立穩(wěn)定的增長機制十分重要。短期內(nèi)，三項制度分割運行的局面還將在不少地區(qū)持續(xù)，因此城鎮(zhèn)職工、居民和農(nóng)村居民的籌資水平和待遇差距也將存在；但從長期看，隨著城鄉(xiāng)一體化的推進，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合銜接區(qū)域的逐步擴大，以及醫(yī)保統(tǒng)籌層次的逐步提高，在各級政府財政的大力支持下，居民與農(nóng)民的籌資水平將逐步拉近，不同群體的健康公平性必將得以提升。

（三）提高籌資水平和資金分配效率，建立公平和高效的籌資機制[6]。為了促進健康平等，需要改進全民醫(yī)保的籌資機制和償付結(jié)構(gòu)。根據(jù)人群的經(jīng)濟收入狀況和健康需求特征，合理設(shè)計適應(yīng)不同群體承受能力的籌資費率，確定針對不同群體健康需求的償付內(nèi)容，使得每個群體都能獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)，從而在公平籌資和均等受益的基礎(chǔ)上，最終實現(xiàn)人人享有健康?？傊?，無論繳費水平高低，人人享受相同水平的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)，國民健康受益平等是國民健康保障的最終目標。

[1]國家統(tǒng)計局.2009年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].2010-2-25, http://www.stats.gov.cn/tjgb/ndtjgb/qgndtjgb/t20100225_402622945.htm

[2]William C. Hsiao. Why is a systemic view of health financing necessary?[J]. Health Affairs,2007,26(4):950～961

[3]國家衛(wèi)生部.2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009

[4]趙郁馨等.我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008,(3):3-6

[5]平新喬.從中國農(nóng)民醫(yī)療保健支出行為看農(nóng)村醫(yī)療保健融資機制的選擇[J].管理世界，2003,(11):52-63

[6]任苒,黃志強等.中國醫(yī)療保障制度發(fā)展框架與策略[M].北京:經(jīng)濟科學(xué)出版社,2009:126-130

醫(yī)療護理應(yīng)成為中國特色養(yǎng)老服務(wù)體系重要內(nèi)容

隨著老齡化社會進程加快，根據(jù)我國老年人城鄉(xiāng)分布、收入結(jié)構(gòu)和現(xiàn)行福利制度安排，建立有中國特色的養(yǎng)老服務(wù)體系勢在必行。由于老年人是疾病易發(fā)、多發(fā)的人群，因此，醫(yī)療護理應(yīng)成為中國特色養(yǎng)老服務(wù)體系中的一項重要內(nèi)容。

在城市，以社會福利院、老年護理院等專業(yè)化的護理機構(gòu)為骨干，構(gòu)建社會化養(yǎng)老服務(wù)平臺。在機構(gòu)層面，要研究建立健全設(shè)施建設(shè)規(guī)范、機構(gòu)服務(wù)標準、行業(yè)自律制度，起到輻射社區(qū)、帶動社會、示范民間的作用。同時，制定低收入老人、高齡老人、重度殘疾老人等入院評審制度，保證優(yōu)先滿足老年特殊困難群體的護理服務(wù)需求。在社區(qū)層面，應(yīng)結(jié)合社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施和衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)，增加養(yǎng)老托老設(shè)施網(wǎng)點，完善配套設(shè)施，完善生活照料、醫(yī)療護理、緊急呼叫等功能，不斷增強社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)能力。

在農(nóng)村，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院為基礎(chǔ)，實現(xiàn)向區(qū)域性社會養(yǎng)老服務(wù)中心轉(zhuǎn)變。在確保五保戶等福利對象供養(yǎng)的基礎(chǔ)上，優(yōu)先保障最低生活保障老人、生活困難老人、計劃生育家庭獨女戶、高齡和重度殘疾老人的服務(wù)需要。有條件的地方，還應(yīng)向農(nóng)村“空巢”老人提供日間托養(yǎng)、配餐等社會化服務(wù)。